血液透析的血管通路血液透析的血管通路之动静脉内瘘成形术之动静脉内瘘成形术慢性肾衰竭的替代治疗方法•血液透析—国内最多、最普遍•腹膜透析•肾移植有效的血管通路-----血透病人的生命线如果不是有一个良好的血管通路，基地组织早就完了！历史•几乎有血液透析就有血管通路的建立；•1960年，Scribner第一个设计出外瘘管（Scribner分流）---易形成血栓、使用寿命短、易感染•1962年Cimino和Brescia设计出“自体动静内瘘”-----使用至今•1963年锁骨下静脉插管•1965年颈内静脉插管•1973年聚四氟乙烯（PTFE）材料移植血管•20世纪80年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管理想血管通路的几个特征•能达到有效透析所需的血流量•容易重复建立血液循环•在透析末，血流量能较快地逐渐减少为零•保持长期功能，不必经常手术干预•没有明显的并发症•可以防止感染建立血管通路的方法•直接穿刺；•深静脉插管（临时、紧急时用）•颈内静脉--最常用、手法要求较高•锁骨下静脉--手法要求高、易形成血栓•股静脉--手法最易、不宜久置（3-5天）•半永久性皮下隧道带涤纶套留置导管•动静脉内瘘成形术*理想的动静脉内瘘•血流量至少200mll/min•血管口径足够大,以便于穿刺•足够长度,以便于行双针穿刺•局麻下手术简单迅速•感染和血栓等并发症少•尽可能长的使用寿命动静脉内瘘成形术•解剖•术前•术式•手术方法•术后观察和护理解剖----前臂及手部浅层桡动脉解剖----前臂及手部血管桡动脉尺动脉掌深动脉弓掌浅动脉弓头静脉术前—血管选择•基本要求•(1)适当无钙化的动脉血管•(2)表浅静脉直径一般应>2.5~3.0mm•(3)对患者全身血流无影响•动脉血流量的评估:Allen试验术前—制作内瘘的动静脉选择标准•静脉检查制作内瘘的自体静脉腔直径≥2.5mm用于血管搭桥的静脉腔直径≥3.0mm静脉通路没有节段性狭窄或阻塞上肢深静脉系统通畅没有同侧中心静脉狭窄或阻塞•动脉检查两上肢的动脉压差不得超过20mmHg动脉腔直径≥2.5mm掌动脉弓血流通畅术前—护理准备及注意事项•保护双上肢血管禁穿刺或切开•尽量避免锁骨下静脉置管(狭窄并发症发生率达50%)•常规备皮及普鲁卡因皮试术前医嘱•临时医嘱:•1.血常规+血型(BG+RH)•2.凝血三项•3.输血前八项•长期医嘱:•保护手术侧上肢(禁静脉穿刺、测血压、压迫)术前日医嘱•1、明日接通知送手术室行内瘘成形术•2、鲁米那钠0.1im术前半小时•3、0.9%NS500ml1支•肝素钠100mg1支带入手术室•2%利多卡因5ml5支•4、双上肢备皮至腋下•5、普鲁卡因皮试•6、安定5mg今晚睡前•心痛定10mg*4或开博通12.5*4带入手术室(必要时)术式—动静脉内瘘的类型•腕部腕部桡动脉—头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉—头静脉内瘘腕部尺动脉—贵要静脉内瘘•肘部肘部头动脉—臂静脉内瘘肘部头动脉—肘静脉内瘘肘部桡动脉—头静脉内瘘•端端吻合术式----常用动静脉内瘘吻合方式术式----常用动静脉内瘘吻合方式•侧侧吻合术式----常用动静脉内瘘吻合方式•端侧吻合手术方法手术方法---经验•(1)动脉硬化较重者吻合前需行动脉内膜剥脱术•(2)血管本身及流出道条件差者术后应给予抗凝和祛聚治疗,以保证动静脉内瘘的有效通畅。•(3)动脉和静脉充分的游离是影响手术成功的重要因素,游离充分可以减少吻合的难度,提高成功率。•(4)在阻断动脉时,使用平镊于动脉下支撑阻断,这样既可以起到阻断作用,同时也可建立一个良好的吻合平台便于操作。•(5)静脉结扎后,肝素盐水充分扩张近心端静脉并修剪静脉,既可保证近期通畅效果,又可缩短动静脉内瘘等待使用的时间。手术方法---经验•(6)吻合口直径应大于3ｍｍ,以保证通畅率。吻合时尽量避免静脉扭曲成角,血管吻合角度应根据动静脉之间的距离及成角仔细选择,以保证吻合后血流顺畅为原则。•(7)吻合后,松解静脉周围组织,减少周围组织对静脉的压迫,提高通畅率。•(8)血管太细条件太差的,为保证吻合口的有效口径可行间断外翻缝合血管,避免因连续外翻缝合造成吻合口狭窄。•(9)缝皮时一定要注意进针部位距皮缘要近些,这样可以减少由于张力过大对静脉的压迫,保证通畅率。术式—两种不同部位动静脉内瘘的比较•北京安贞医院1996～2002年102例患者•...
