缺血性卒中诊治三重奏危险因素-病因-发病机制武汉市中心医院神经内科张临洪病因诊断头痛/呕吐颅压增高其他病因颅内感染其他病因针对结果的处理针对病因的处理偏瘫脑梗死心源性大动脉粥样硬化非脑梗死针对结果的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理病因不明缺血性卒中病因诊断脑梗死心源性大动脉粥样硬化针对结果的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理病因不明不同的病因，治疗措施不同大动脉粥样硬化的非药物治疗控制危险因素心源性栓塞的抗栓治疗非心源性梗死的抗栓治疗其他特殊情况2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：•颅内外动脉粥样硬化•糖尿病•冠心病•代谢综合征•持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：•有动脉-动脉栓塞证据•有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中华内科杂志;2008;47:873-875仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症是患者的病因吗？小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病中国改良-TOAST•分型依据–血管病危险因素–梗死灶类型–辅助检查梗死灶影像和辅助检查•血液化验：血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等•心脏检查：常规十二导联ECG、超声心动图•血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA•斑块性质：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES•结构影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI•必要时特殊诊断方法–血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等缺血性卒中的诊断缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据缺血性卒中的病因•大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点•有高危或低危心源性栓塞的心脏病变•不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心源性栓塞危险因素的定义•高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数<28%的慢性心肌梗塞、射血分数<30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。•低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流。说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。缺血性卒中的病因–与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm–有至少一个以上卒中危险因素；–无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；–无心源性栓塞证据；–该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞缺血性卒中的病因•动脉夹层•特殊感染•动脉炎•抗磷脂抗体综合症•毒品相关•血液病缺血性卒中的病因•无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。•难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。缺血性卒中的诊断动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制•同时符合以下两条–急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区–该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据动脉粥样硬化缺血性卒中的发病...
