急性胸痛的诊治流程罗素新重庆医科大学附属第一医院2017-1-16陕西渭南胸痛概述胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛常见病因胸痛胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵隔、食道疾病其他肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎...ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎...肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌...纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征综合征......疾病疾病胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗心绞痛与急性心肌梗死死胸骨后或心前区，且放射胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤隔肿瘤胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞膜炎、肺栓塞患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛1、胸痛的部位胸痛鉴别的临床特点胸痛鉴别的临床特点症状或疾病症状或疾病胸痛的性质胸痛的性质肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛或锥痛食管炎、膈疝灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤胸部闷痛2、胸痛的性质胸痛鉴别的临床特点症状或疾病症状或疾病影响胸痛的因素心绞痛心绞痛常于体力或精神紧张时诱发，呈阵常于体力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解发性，含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解片仍不缓解心脏神经官能症心脏神经官能症常因运动反而好转常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、胸膜炎、自发性气胸、心包炎心包炎因咳嗽或深呼吸而加剧因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病胸壁疾病常于局部压迫或胸廓活动时加剧常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病食管疾病常于吞咽食物时发作或加剧常于吞咽食物时发作或加剧3、影响因素胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病症状或疾病伴咳嗽气管、支气管、胸膜疾病所致伴吞咽困难食管、纵隔疾病伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变伴有高血压和(或)冠心病史心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等4、伴随症状胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状症状或疾病症状或疾病伴有特定体位(坐位及前倾位)缓解心包炎心包炎伴有特定体位(立位)缓解食管裂孔疝食管裂孔疝伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张提示致命性胸痛提示致命性胸痛（心包填塞、急（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）脉夹层）伴起病急剧，胸痛迅速达高峰提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等层、气胸、纵隔气肿等急性胸痛常规急诊诊疗路径稳定生命体征•T、P、R、BP•吸氧、保护气道•建立静脉通道•做好复苏准备病史采集•持续时间•胸痛性质•伴随症状•既往病史体格检查•心脏体征•肺部体征•颈静脉•腹部体征辅助检查•心电图•心肌损伤标志物•D-二聚体•血气分析•胸腹部影像学明确胸痛原因快快快！高危急性胸痛急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层(AAS)急性肺栓塞(PE)张力性气胸•时间依赖性强•诊疗不足可能致命急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯病情：高危——低危时间窗：严格——不严格1.ACS（STEMI）：发病＜12h(有症状可24h)，D-B＜90minorD-N＜30minFMC-D≤90minorFMC-B≤120min1小时内再灌注死亡率1.6%，6小时6%2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸：死亡多在早期确诊前心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛D-B门球时间D-N门针时间FMC首次医疗接触时间STEMIST段抬高的心肌梗死时间就是生命!!!急性高危胸痛的识别和处理流程高危胸痛的初步识别接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状怀疑高危胸痛加快诊疗进程一、急性冠脉综合征持...
