冠状动脉微血管病变山东齐鲁医院心内科张薇内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物冠状动脉解剖冠状动脉分类血管分类解剖位置血管直径压力主要作用CAGPCI大心外膜500um～5mm高容量血管可见可处理中小动脉和前小动脉大冠脉分支100um～500um中维持小冠脉灌注压200um以上可见不可处理小心肌间﹤100um低心肌氧供不可见不可处理微循环是指直径<150um的微动脉和微静脉之间的血液循环，微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密切相关冠状动脉微循环冠脉微血管功能障碍分类无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素与传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危险因素的影响存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840冠脉微血管功能障碍分类存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进其恢复GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量•PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术•心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）•MRI：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）•冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min•TIMI评分→0～3分冠脉血流储备量（Max/Basal,＜2.0为异常）微血管功能的检测方法冠脉血流储备（Max/Basal,＜2.0为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能常用的超声心动图方法冠脉内多普勒超声技术经胸超声技术经食管超声技术TEE检测的冠状动脉左前降支血流图像TEE检测的冠状动脉左前降支血流储备内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物微血管性心绞痛（心脏X综合征）10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影，大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念微血管性心绞痛（心脏X综合征）具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）多见于围绝经期女性与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关微血管性心绞痛（心脏X综合征）应特别除外以下疾病应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂肺动脉高压纤维肌痛心肌淀粉样变食管痉挛肋软骨炎微血管性心绞痛可能机制微血管功能不良内皮功能不良微血管痉挛交感张力增强冠脉微血管床结构异常前小动脉收缩雌激素缺乏“心脏”疼痛敏感性增高为除外性诊断。应特别除外以下疾病：应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂肺动脉高压纤维肌痛心肌淀粉样变食管痉挛肋软骨炎微血管性心绞痛可能机制内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿...
