血流动力学监测与支持：可圈、可点(讨论)VIP免费

浙江医院ICU龚仕金从休克临床病例说起2014-04-26衢州血流动力学监测与支持：可圈、可点您期望获得哪些信息？监测与支持的目标导向实现目标的过程与理解结论：共性基础上的个性治疗病史患者李XX，女性，71岁，体重55Kg主诉：肛门停止排气排便4天，腹痛1+天现病史：入院前4天患者无明显诱因出现肛门停止排气排便，逐渐出现腹胀，不伴腹痛，无畏寒发热等不适1+天前患者进食后出现腹痛腹胀，伴发热，恶心、呕吐，至当地医院就诊，行腹部CT示肠梗阻可能，给予胃肠减压等对症支持治疗，病情未好转，尿少为进一步治疗来院急诊，以“腹痛待查：肠梗阻”收住入院病史与体检既往史：有高血压病史，不规则用药，余未提供特殊病史家族史：无特殊入院查体：T38.6℃，P139次/分，R30次/分，BP141/92mmHg神志清楚，急性病容，心肺听诊未见明显异常腹部查体：腹部膨隆，全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显实验室检查急诊血常规：WBC17.8*109/L，N%93.8%，Hb112g/L生化：TBIL42.7umol/LDBIL22.4umol/LALT42IU/LAST80IU/LBUN11.01mmol/LCr137umol/LPT21.5s，APTT44.3s，FIB3.43g/LABG：PiO25L/min，PaO265mmHg，PaCO235mmHgPH7.29，LAC3.1mmol/L问题如你为接诊医师或邀请你会诊，此时，除病因诊断外，什么状态是你最关注的？作为ICU大夫你应该做什么？辅助检查：CT阑尾肿胀，根部见高密度粪石，远端形态失常，升结肠及末段回肠明显肿胀，周围多发积液、积气，盆腔散在游离积液、积气，腹腔积液，腹盆腔脂肪间隙及肠系膜广泛肿胀，腹膜及盆底筋膜增厚考虑急性阑尾炎伴穿孔，脓肿形成可能，弥漫性腹膜炎急诊手术急诊行“剖腹探查术”术中见：腹腔内脓性粪样液1600ml，腹腔污染极重，小肠表面覆有多量脓苔，阑尾中部坏疽穿孔，可见粪石溢出麻醉达成后，出现血压下降，NBP80/50mmHg，术中（3小时）补液3500ml，小便80ml，并使用去甲肾上腺素术后转入ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压转入ICU情况住院医师初步处理晶体液600ml去甲肾上腺素2.22ug/kg.min1小时后：T37.6℃，HR123次/分；ABP103/61mmHg；UO/hr40ml；CVP11mmHgRR12次/分，SPO290%PEEP12mmHgFIO2100%而且，还有如此的Chest-X-line，为什么？实验室检查血常规：WBC21.89*109/LN%93.8%，Hb112g/LCRP200mg/L，PCT10.5µg／L生化：TBIL32.7umol/L，DBIL26.4umol/L，ALT42IU/LAST68IU/L，Alb3.24g/LBUN12.1mmol/L，Cr297umol/LPT23.5s，APTT54.3s，FIB3.24g/LABG：PiO2100%，PaO261mmHg，PaCO245mmHgPH7.29，LAC15.5mmol/L，SvO272%pro-BNP11689pg/mlAPACHEII28分此时，你如何评估病情，进一步处理？感染性休克急性弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴穿孔感染性休克急性弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴穿孔诊断与鉴别感染：明确的感染灶全身性感染休克：麻醉术中已充分补液，休克未纠正血管活性药物维持血压器官功能受损组织灌注不足其他类型的休克？共性：感染性休克原则：严重全身性感染与感染性休克治疗指南SSC2012下一步诊治？对症：支持SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素对因：原发病下一步治疗SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥4mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）对症：支持对因：原发病SurvivingSepsisCampaign2012CVP=8-12mmHg平均动脉压≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg/h目标意义何在？目标意义何在？RR12次/分SPO290%PEEP15mmHgFIO2100%下一步：限液利尿？HR123次/分Pro-BNP11689pg/mlCVPABPSvO2U.O./hr11103/617240下一步：限液利尿？下一步：限液利尿？什么是目标？？血管活性药物去甲肾上腺素2.22ug/k...