严重多发伤的救治策略1VIP免费

损伤控制外科——DamageControlSurgeryEveryyearacrossEnglandandWales,10,000peopledieafterinjury.Itistheleadingcauseofdeathamongchildrenandyoungadultsof44yearsandunder.--------TraumaAudit&ResearchNetwork:www.tarn.ac.ukInaddition,therearemanythousandswhoareleftseverelydisabledforlife.Takingaglobalviewof'lifeyearslost'throughprematuredeathanddisability,injurywillbein2ndplacein2020.TraumaAudit&ResearchNetwork:www.tarn.ac.uk传统观念er:emergencyor:operationStone等(1983年)31例有严重出血潜质的创伤患者。14例常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流者仅存活1例。17例只行重要血管修复、简单结扎切除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽可能快结束剖腹者存活11例。损伤控制外科DamagecontrolSurgery，DCS什么是DCS?DCS指在救治严重创伤病人时,采用分期治疗方式,最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害,降低死亡率。与传统一期手术创伤救治相比，DCS是复苏过程的一部分，而不是终结。传统观念er:emergencyor:operation损伤控制er:emergencyor:operationICU:intensivecareunitPape-1993CriticallyillpatientswithpulmonarycontusionsandfemurfracturesdidbetterwithdelayedtreatmentJTrauma34(1993)540RetrospectivestudyofNTDB3069pts:femurfxsandISS>15Determine12hrswasthecutpointDelaybeyond12hrs=50%reductioninmortalityPtswithseriousabdominaltraumabenefitmostLikelyrelatedtopatientsresuscitationSupportsdelayedfixation…“DamageControl”DelayedFemurFixationReducesMortalityintheMIPMorshed,JBJS，2009ExanguinatingpenetratingabdominalinjuryCurrentStudy（n=21）HistoricalStudy(n=24)period1997~20001988~1991ISS30.4±15.324.2±7.7TOR34.9±1.432.9±1.4PRBCsatDCⅠ11.2±8.322.7±11.6ICUPT-onarrival15.2±1.519.6±9.2ICUPTT-onarrival36.8±10.070.4±39.5Angiography4casesNoAbdominalcoverageVacuumpacdressingClosureskinorfasciaACS07？Colonicinjury7colonicanastomoses,2primaryrepairs/107colostomies,nocolonicanastomosesandrepairs/7septiccomplications32%29%Survivalrate90%(19/21)58%(14/24)同传统观念相比，DCS理论可更好的在“新的黄金1小时”中为患者存活提供机会新的黄金1小时指创伤后至患者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障碍之前的一段时间。传统观念er:emergencyor:operationWHYDEATH?致命三联征凝血功能障碍的原因低温原因体腔暴露（主要因素）大量液体复苏大切口手术及长时间手术血液丢失，机体氧供减少等导致机体产热减少低体温的影响死亡率增高（中心体温<32oC,100%）心血管功能减退出凝血功能障碍代谢性酸中毒休克或血容量不足时，无氧代谢致使酸性产物增加。48小时内乳酸浓度未纠正正常范围内，死亡率在86~100%全身影响:血管收缩性降低、对儿茶酚胺反应减弱、室性心律失常；加重凝血功能障碍。随着技术的发展，绝大多数创伤患者都可以通过一期手术，即首次确切性手术进行有效救治，而不需要采用损伤控制的方法。那么，什么情况下采用损伤控制外科呢？临床实践过程中，出现下列情况时建议施行DCS:1）为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；2）直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；3）严重内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔时。损伤控制策略DCⅠ期DCⅡ期DCⅢ期控制出血控制污染简易关闭切口复温液体复苏器官功能支持解除填塞确定性修复关闭腹腔DCI期时间窗：动态计算机模拟显示，活动性出血的创伤病人行DC剖腹手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过60-90min。目的：控制出血控制感染快速关腹DCI期DCⅠ期－控制血管出血结扎修补腔内分流气囊导管填塞暂时性夹闭主动脉放射介入技术肝脏出血敷料填塞重要大血管修复DCⅠ期－控制污染快速修补残断封闭简单结扎置管引流简单残端关闭DCⅠ期－快速关腹原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙...