食管癌的靶区勾画福建省肿瘤医院胸部放疗科李建成福建省肿瘤医院胸部放疗科李建成CTV的勾画GTV的勾画目录治疗原则PTV的勾画正常组织器官治疗原则•食管癌胸中段鳞癌纵隔,右锁骨上淋巴结转移•AJCC分期有M1,Ⅳ期-------晚期•中国非手术分期为Ⅲ期-----不要轻言姑息治疗。TNM分期非手术分期二、N分期N0：无淋巴结受累N1：颈段锁骨上淋巴结受累胸段胸内淋巴结（纵隔、食管旁淋巴结）受累下段胃左淋巴结受累N2：胸中、下段锁骨上转移任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结受累TNM分期非手术分期非手术临床分期TNM较早期Ⅰ期T1，T2NoMo中期Ⅱ期T3No，N1MoⅢ期T4任何NMo晚期Ⅳ期任何T任何NM1食管癌疗效概况•单纯放射治疗后总体5年生存率10%左右。•单纯手术的5年生存率30%左右。•Ⅰ期食管癌的生存率（无论放射治疗或手术）可高达90%。•放疗失败病例中，未控和复发者占84.9%，远地转移仅占4.5%。GTV的勾画•我院标准•存在问题与对策•具体病例勾画•如何精确地勾画肿瘤GTV1、长度的准确判断(早期)2、宽度的准确判断我们的标准肿瘤GTV：基于CT影像学所见到的食管肿瘤（长度要参照食管钡餐造影等多种影像技术）。标准：食管壁局限或环形增厚≥5mm食管闭锁时最大直径≥10mm注：勾画的窗宽窗位规定为：窗宽500，窗位40。我们的标准食管淋巴结转移GTV淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均为GTV。淋巴结病理性肿大定义胸腔内淋巴结≥10mm。食管旁、气管食管沟、心包角、腹腔淋巴结≥5mm。•勾画的长度不准确•参照多种影像技术•上、下界无法判断•内、外标记法等•周围边界无法判断•MRI，PET•是否外侵无法判断•转移淋巴结的确定•MRI，超声内镜，PET•解剖，增强CT病例的GTV勾画肿瘤GTV•CT：上界T6上缘，下界T8水平---6cm。•食管钡透：5cm淋巴结GTV右侧锁骨区、上纵隔气管食管周围、气管前腔静脉后、主动脉窗、隆突前、隆突下及食管旁沟。左颈总左颈总左锁骨下静脉左锁骨下静脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉左锁骨下动脉左颈内静脉左颈内静脉左颈总左颈总右颈总右颈总右颈总右颈总右锁骨下静脉右锁骨下静脉头臂干头臂干右锁骨下静脉右锁骨下静脉头臂干头臂干1、2区结构（上层）主要为12个软组织影•两对动脉（颈总和锁骨下动脉）•两对静脉（颈内和锁骨下静脉）•左椎动脉，最高肋间动脉•两条肌肉（双侧前斜角肌）•静脉始终偏前偏外，动脉偏后内。•颈动静脉偏内，臂动静脉偏外。•椎动脉在左颈总动脉外后方，向下逐渐外移而消失。•右侧最高肋间静脉位于锁骨下动脉后方，紧贴着肺。•前斜角肌只出现于肺尖的最上层地锁骨下动脉和静脉之间。向下外移而消失。•右颈总动脉靠近气管右前方。左颈总动脉在食管左侧•动脉比相应的静脉小而更圆。CTV的勾画•我们的标准•存在的问题•具体病例勾画•如何精确地勾画肿瘤GTV1、长度的确定2、宽度的确定我们的标准•肿瘤CTV：上下扩3cm，周围扩0.5cm且不超过血管等解剖屏障。我们的标准•食管淋巴引流CTV•颈段、胸上段食管癌调强放疗要包括食管周围淋巴结引流区和锁骨上和下颈淋巴引流区。至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累的淋巴结引流区。•胸中段要包括胸段食管和周围的淋巴引流区，至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。•胸下段食管癌要包括腹腔干及周围的淋巴结引流区和原发灶上下至少3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。CTV上下应扩多少CTV上下扩CTV左右扩PTV高献书上3，下30.50.8-1.2肖泽芬上下30.50.5-0.7cm王军上2，下3.50.5付晓龙上3，下301赵快乐上3，下301于金明上下4-4.52广东上下3-40.50.5-0.8cm于金明的研究CTV周围应扩多少CTV上下扩CTV左右扩PTV高献书上3，下30.50.8-1.2肖泽芬上下30.50.5-0.7cm王军上2，下3.50.5付晓龙上3，下301赵快乐上3，下301于金明上下4-4.52广东上下3-40.50.5-0.8cm食管肿瘤CTV•刘复生分析食管癌尸检材料在横向上：中段病灶28例：侵犯主动脉－－－－20例气管支气管－－13例纵隔－－－－－6例肺－－－－－－6例椎体－－－－－2例未侵犯脏器－－4例可见横向周围也存在亚临床病灶（但受血管等屏障影响不会太大）。病例的CTV勾画胸锁乳突肌胸锁乳突肌颈内静脉颈内静脉颈外...
