危重症监护[1]VIP免费

急诊与灾难医学第十八章急危重症监护何庆第一节概述第十八章急危重症监护一、急危重症监护的概念对象：各种急危重症患者包括：急性危重病、慢性病急性加重或病情恶化；内容：各种监护手段和方法对生命和器官功能进行适时监测目的：及时评估病情，提供生命和器官功能支持治疗二、危重病监护单元（intensivecareunit,ICU）概念：受医疗条件和设备限制集中人力和设备组成危重病监护单元（ICU），以便集中危重病人实施监护和治疗分类：综合ICU、专业ICUCCU、SICU、PICU急诊的危重病监护急诊病人的病情需要综合ICU的局限性不能及时入院的危重患者特点以设备齐全的抢救分区实现单个床位的完善的监护与救治功能“抢救性重症监护单位”急诊抢救室的监护病床普通抢救区二、急诊重症监护单元现状：国内无统一标准和规范；医护人员缺乏相关培训；医疗设备有待完善；作用有限结构设计设施——监护；治疗功能急症的救治；不能马上入院的危重患者（抢救和部分专科救治）人员常用检测指标：心率、血压、中心静脉压（CVP）肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量肢体温度等测量方法分类：无创性监测；有创性监测一、心电监护连续性无创监测心电图：监护仪器：心电监护仪患者体位：卧位或半卧位监护内容：多导联心电图波形变化；心率、节律变化；心电图各段波形形态床旁心电图第二节循环系统功能监护第十八章急危重症监护血流动力学监护目的：评估病人的器官灌注情况——临床医生通过各血流动力学指标的分析评估和判断病人脏器的血流灌注状态1.动脉血压（AP）意义：常用平均动脉压间接反映灌注压——足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件，与器官血流呈正相关收缩压的正常值为90~140mmHg，舒张压为60~90mmHg；计算公式：平均动脉压＝1/3收缩压＋2/3舒张压临床治疗目标：平均动脉压>=65mmHg；危重症患者——血管活性调控障碍，血流灌注更直接与动脉血压相关——平均动脉压维持在较高水平（75~85mmHg）可能更有利血流动力学监护1、无创血压监测监测方法：手动法：听诊法——最常用；超声多普勒法——新生儿自动无创动脉血压测定（广泛应用于急诊室或重症监护病房）：采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪——最常用无创性桡动脉血压波形分析法1.动脉血压（AP）局限：易受外界因素的影响：袖带宽度、病人活动、病人血压过高或过低、心律失常优势：较手动法准确无创性桡动脉血压波形分析法——能够连续性的监测病人的动脉血压1.动脉血压（AP）2、有创血压监测－动脉内导管监测动脉穿刺置管的适应证：血流动力学不稳定——如血压过高或过低（收缩压>250mmHg或<80mmHg时）时，有创血压监测的准确性大大高于无创监测；由于血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行持续监测时；在休克前期，动脉穿刺的最佳时机可能应在急诊室病人动脉搏动尚能明显触及时；需要频繁进行动脉采血时；当病人不适于无创监测时，比如上臂存在解剖学异常或过度肥胖的病人。1.动脉血压（AP）监护仪器：心电监护仪并发症：血管损伤；相关血管并发症和感染并发症•穿刺部位：桡动脉——最常见；股动脉、肱动脉靠近中心的血管波形较平滑，靠近远端的血管波形较高尖桡动脉足背动脉1.动脉血压（AP）中心静脉压（CVP）意义：中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是右室前负荷和右心功能状态的指标。同时监测血压值或心输出量，对两者共同分析和判断能更好的指导临床工作和判断血压降低的原因2.中心静脉压（CVP）•正常值：2~6mmHg最重要的作用——评估有效循环容量容量负荷试验——在30分钟内输入一定量的晶体或胶体液，通过动脉血压、尿量、中心静脉压、肺动脉楔压等评估病人对液体的反应性和耐受性•影响因素：–心脏舒张功能、心室顺应性、胸内压、心脏瓣膜病等2.中心静脉压（CVP）监测方法：中心静脉置管适应证：a、需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量b、用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养静脉输入通道。最常用的穿刺部位为颈内静脉...