上消化道出血的处理(武希润)VIP专享VIP免费

主要内容定义病因临床表现诊断治疗定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是上消化道出血而非上消化道病变出血?!!!最常见的病因最常见的病因消化性溃疡48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病25%胃癌3%急性出血糜烂性胃炎4%其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张性上消化道出血！！！病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病非静脉曲张性上消化道出血！！！食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、食管裂孔疝胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)、十二指肠憩室上消化道疾病正常食管胃十二指肠正常胃粘膜反流性食管炎Ⅳ期食管黏膜剥脱症食管异物鱼刺食管异物枣核食管溃疡食管憩室癌食管癌Mallory-Weiss贲门撕裂症急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃角溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着Dieulafoy病杜氏病Dieulafoy'sdisease胃窦癌胃窦癌胃体下部小弯侧癌胃体上部近胃底癌胃体癌胃底血管瘤胃间质瘤并顶端出血Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张十二指肠溃疡十二指肠憩室十二指肠癌胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、白血病、凝血障碍等尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤全身性疾病过敏性紫癜患者肠道表现临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化2～3天发热3～5天氮质血症14.3每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断上消化道出血病情严重程度分级分级血量ml血压心率Hb症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降＞10070~100晕厥1.0口渴少尿重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷少尿＞1.5意识障碍急性上消化道出血患者的Blatchford评分＞6为中高危项目检测结果评分收缩压100~109190~992＜903尿素氮6.5~7.918.0~9.9210~24.93≥256Hb男120~1291100~1192＜1006女100~1191＜1006其他表现脉搏≥1001黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2出血严重程度的估计和周围循环状态的判断根据收缩压变化:1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5；2.60~80mmHg，失血量约为总量1/3；3.40~50mmHg，失血量约为总量1/2。根据Hb、RBC记数、Hct：1.Hb＞100g/L、RBC记数＞4*1012/L、Hct＞0.4，失血量约为总量10~15%；2.Hb70~100g/L、RBC记数3~4*1012/L、Hct0.35~0.4，失血量约为总量20%；3.Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct＜0.3，失血量＞30%。诊断上消化道大量出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在...