规范化撤机流程规范性撤机的意义前言1、广义撤机（脱机）：是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，拨除人工气道的过程。2、规范化撤机流程分为三个主要步骤：是否具备撤机条件，评估患者自主呼吸能力，自洁能力和气道通畅性，2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程第一步：评估撤机条件第二步：评估自主呼吸能力第三步：评估咳痰能力机械通气大于24小时的患者撤机条件的筛查：1、导致呼吸衰竭的原发疾病好转。2、氧合充分：在吸氧浓度＜40%，PEEP≤8cmH2O情况下,血氧饱和度≥90%，氧合指数（PaO2/FiO2）>200mmHg,同时pH≥7.25，R＜35次/分。3、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素＜5μg/kg/min是血压正常。心率＜120次/分。4、患者有自主呼吸触发，患者清醒或易唤醒能够听从指令。3分钟自主呼吸试验（SBT）：T管试验/5cmH2O的CPAP/7cmH2O的PSV试验SBT试验失败的指标（满足一条，持续3-5分钟）：①呼吸频率>35次/分或＜8次/分；②经皮指脉氧饱和度<90%；（吸氧浓度同试验前）③心率>140次/分或心率变化≥20%；没有新发的心律失常。④收缩压>180mmHg或<90mmHg;⑤烦躁、焦虑、大汗；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）>105。每日进行筛查满足条件成功大于30分钟的自主呼吸试验（SBT）气道通畅性：气囊漏气试验拔除气管插管规范化撤机流程阴性失败失败+上机时间较短+=不满足撤除呼吸机失败标准：Vt＜5ml/kg,RR＞35次/分失败成功自洁能力评估：白卡试验阳性气管切开失败+上机时间较长+=及评估上气道通畅情况撤机流程第一步撤机条件的筛查1、导致呼吸衰竭的原发疾病好转。2、氧合充分：在吸氧浓度＜40%，PEEP≤8cmH2O情况下,血氧饱和度≥90%，氧合指数（PaO2/FiO2）>200mmHg,同时pH≥7.25，R＜35次/分。3、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素＜5μg/kg/min是血压正常。心率＜120次/分。4、患者有自主呼吸触发，5、患者清醒或易唤醒能够听从指令。如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（SBT）。在SBT前首先调整镇静药物剂量，保证病人在脱机过程中神志清楚，能够配合。2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程自主呼吸试验（SBT）撤机流程第二步1、T管试验：指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定是否将气囊完全放气（咳痰能力好就放开气囊），给予T管加温加湿吸氧的方法。选择试验方法（常用3种）3、低水平PSV:选择5-7cmH2O压力，具体大小根据人工气道的长度及直径决定（气道阻力偏大就给予7cmH2O），FiO2不变。2、低水平CPAP:选择5cmH2O压力，FiO2不变。此方法可能掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。T型管文丘里呼吸机加湿器SBT初期3分钟内需要临床医生密切监测患者生命体征变化和呼吸形式。持续时间为30分钟-2小时，每日1次：COPD2小时，心衰30分钟，ARDS30分钟，肺炎30分钟，老年人30分钟。试验持续时间试验结果评价SBT试验失败的指标（满足一条，持续3-5分钟）：①呼吸频率>35次/分或＜8次/分；②经皮指脉氧饱和度<90%；（吸氧浓度同试验前）③心率>140次/分或心率变化≥20%；没有新发的心律失常。④收缩压>180mmHg或<90mmHg;⑤烦躁、焦虑、大汗；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）>105。2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程SBT成功后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，以判断患者是否能够拔除气管插管。气道通畅性、自洁能力评估撤机流程第三步气囊漏气试验目的：用于评估上气道阻塞情况（22%--8%）操作流程：1.充分清除口鼻腔及气囊上滞留物2.将模式更换为V-A/C，设置合理Vt：10ml/Kg，3.将监测波形更换为容量—时间曲线。4.将气囊完全放气，5.计算吸-呼潮气量的差值或相差率，6.试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。7.恢复原模式及参数。气囊漏气前气囊漏气后气道气囊导管上呼吸道阻塞时14气囊漏气试验阳性标准：吸-呼潮气量的差值<110ml，提示上气道有阻塞（喉头水肿/气囊上痰痂形成/气道充血水肿等）。如果患者气囊漏气...
