肝硬化食管胃静脉曲张出肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治血的防治兰大一院感染科——2015年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》解读◆◆门静脉高压症门静脉高压症（Portalhypertension,PHT）————是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。◆◆上消化道出血上消化道出血————Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。几个概念几个概念（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15食管胃静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5上消化道出血的病因上消化道出血的病因◆◆食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血(esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB)————指门静脉高压使食管和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见。几个概念几个概念食管胃静脉曲张的病因食管胃静脉曲张的病因血吸虫病慢性胰腺炎严重的充血性心力衰竭乙型肝炎血色素沉着病丙型肝炎Wilson病酒精性肝硬化门/脾静脉血栓原发性胆汁性肝硬化(PBC)Budd–Chiari综合征原发性硬化性胆管炎(PSC)结节病药物自身免疫性肝炎工业毒物门静脉解剖学特点门静脉解剖学特点★门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：——流入的血量——流出的阻力★门静脉系位于两个毛细血管网之间——一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网——另一端是肝小叶内的肝窦★门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支正常门静脉压力:13-24cmH2O门静脉高压:30-50cmH2O压力不超过25cmH2O时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。正常值：3-5mmHgHVPG>5mmHg：存在门静脉高压HVPG>10mmHg：可发生静脉曲张HVPG>12mmHg：可发生EVBHVPG>20mmHg：提示预后不良肝静脉压力梯度肝静脉压力梯度（HVPG）对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹膜炎、肝癌和死亡有预测价值。定义——经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压，两者之差即为HVPG，反映门静脉压力的大小。食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程（（>20mmHg>20mmHg：预后不良）：预后不良）金标准金标准————食管胃十二指肠镜（EGD）检查食管胃静脉曲张出血的诊断食管胃静脉曲张出血的诊断出血12-24小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。新旧指南对于新旧指南对于EVBEVB诊断的区别诊断的区别旧版指南建议48小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为12-24小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断EVB的唯一可靠方法，而新版明确了B超、CT、MRI、肝弹性检测等在EVB诊断方面辅助价值。GOVGOV分型分型（（LDRfLDRf分型）分型）食管静脉曲张分级★★建议初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查。★★建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜。★★推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。随访建议随访建议新旧指南对于随访建议的区别新旧指南对于随访建议的区别旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年检查1次胃镜，新版更新每每22年年检查1次。旧版建议失代偿期肝硬化患者每1年检查1次胃镜，新版更新为0.5-1年检查1次。EGVBEGVB治疗原则治疗原则预防初次出血：一级预一级预防防控制急性出血：预防再次出血：二级预二级预防防改善肝功能储备：目的：目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。一级预防一级预防——无静脉曲张1、不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现；2、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2年复查EGD；3、如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每0.5-1年复查。1、如果符合出血风险升高的标准（Child分级B/C级或曲张静脉存在红色征)，推荐使用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血；2、如果不符合出血风险升高的标准，不推荐使用非选择性β受...
