1病例分享•患者：女，29岁•间断咳嗽3月余，干咳少痰，夜间咳嗽明显，影响睡眠，无喘息、憋气，无发热，无鼻塞、流涕。2诊疗思路诊断？鉴别诊断？经验性治疗？病史？辅助检查？病史？辅助检查？•既往史：否认过敏性鼻炎、咽炎、胃病史•家族史：无•无使用ACEI史•无吸烟史•无近期上感病史4病史资料•血常规：正常•胸CT：基本正常•肺功能：通气功能正常•PPD试验：阴性•过敏原试验：尘螨（++）5实验室检查胸CT6慢性咳嗽定义•急性咳嗽，时间短于3周•亚急性咳嗽，时间介于3－8周•慢性咳嗽，时间超过8周7慢性咳嗽定义•咳嗽是唯一的临床症状•病程大于等于8周•胸片正常•除外吸烟或服用ACEI•无近期上感病史8McGarveyLP,etal.Throax,1998,53(9)738-743诊疗思路诊断？鉴别诊断？经验性治疗？青年女性，咳嗽3月余，尘螨过敏诊断？鉴别诊断？咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%10慢性咳嗽常见原因诊断思路•诊断:慢性咳嗽原因待查CVA?UACS?EB?GERC?11•CVA是一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，肺通气功能大多正常，支气管激发试验阳性。•CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的1/5-1/4。12咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征•发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽，晚间痰多•鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；•有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎﹑等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观•经针对性治疗后咳嗽缓解13嗜酸细胞性支气管炎•一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因•慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状•多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感•无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常•肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常•无气道高反应性（AHR）的证据•痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%（诊断依据）14胃食管反流性咳嗽•食管24pH值监测Demeester积分≥12.70，和/或SAP≥75%•抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断1516实验室检查•支气管激发试验（+）1617嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVAAsthma嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较诊疗思路咳嗽变异性哮喘经验性治疗？青年女性，咳嗽3月余，尘螨过敏经验性治疗？诊治思路•诊断:CVA•治疗：顺尔宁10mgQn舒利迭(50/250)1吸Bid•疗效：2周后复查，症状好转，8周后咳嗽基本控制19咳嗽变异性哮喘的治疗•英国胸科学会推荐的CVA的治疗方案包括短效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素，以及白三烯受体拮抗剂1•美国胸科医师学会（ACCP）指南2建议，经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂疗效不佳的CVA患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗1.MoriceAH,McGarveyL,PavordI,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax,2006,61Suppl1:11-242.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006Jan;129(1Suppl):75-79CVA治疗同典型哮喘缓解支气管痉挛：β2受体激动剂或茶碱哮喘的治疗控制全身炎症反应：糖皮质激素白三烯受体拮抗剂白三烯是气道炎症的重要介质GINA2011指出：•半胱氨酰白三烯•哮喘的关键介质之一•主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生•是强效的致支气管收缩和促炎因子•唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症介质3.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2011.Availableonhttp://www.ginasthma.org/23白三烯是哮喘炎症和症状反复发作的重要介质嗜酸性细胞通过释放炎症介质可损伤气道上皮上皮损伤所致的气道感觉神经暴露可引起气道高反应，表现为咳嗽或喘息孟鲁司特联合糖皮质激素对炎症双通道的影响抑制对糖皮质激素敏感...
