血压管理与颈动脉剥脱术VIP免费

REVIEWARTICLESBritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009动脉血压管理与颈动脉内膜剥脱术ArterialpressuremanagementandcarotidendarterectomyM.D.Stoneham1*andJ.P.Thompson2李梅、李芸译张炳熙审校1NuffieldDepartmentofAnaesthetics,JohnRadcliffeHospital,OxfordOX39DU,UK.2UniversityofLeicesterandUniversityHospitalsofLeicesterNHSTrust,LeicesterRoyalInfirmary,LeicesterLE15WW,UK*Correspondingauthor.E-mail:mark.stoneham@nda.ox.ac.uk围术期动脉压的急性波动较为常见，尤其是在伴有心血管疾病，应用血管活性药物的患者，或者是在进行某些心血管手术的时候。颈动脉手术中，低血压与高血压均常见，这与其独特的病理生理学及手术特点有关。动脉压控制不佳会导致颈动脉内膜剥脱术（CEA）术后发病率与病死率增加，但是在实际操作中良好的血压控制又很难达到。最新的指南强调，对于出现急性神经症状的患者行紧急颈动脉手术是有益的。这个策略可能使围术期的血压管理更具挑战性，然而，指导个体化用药的资料少之又少。本文针对颈动脉手术中血流动力学不稳定的发生率、涉及因素和病因学作一综述，并给出一些处理建议。严密监测与精细治疗可能比特定药物的选择更为重要。BrJAnaesth2009;102:442–52关键词：麻醉，全身；麻醉技术，局部；动脉血压，高血压；并发症，脑缺血；并发症，高血压；外科手术，动脉内膜剥脱术©TheAuthor[2009].PublishedbyOxfordUniversityPressonbehalfofTheBoardofDirectorsoftheBritishJournalofAnaesthesia.Allrightsreserved.ForPermissions,pleaseemail:journals.permissions@oxfordjournal.org许多手术中都会出现急性血压波动。其原因多种多样[61]，但心血管不稳定在伴有心血管疾患或接受血管活性药物治疗，或者行某种心血管手术的患者中更为常见，也更为显著。基于大样本随机前瞻性研究的结果，颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）是一种预防性的，指征严格的手术[26,42,73,78,110]。手术目的是减少严重颈动脉狭窄患者发生致死性或致残性脑卒中的风险，但只有在围术期的发病率与致死率较低时这种手术才会产生获益。除了围术期脑卒中外，行CEA的患者由于多合并有冠心病、高血压和糖尿病，故发生其他心血管并发症的风险增加。行CEA的患者的动脉血压通常难以控制。而围术期血流动力学不稳定可直接或间接影响发病率和死亡率。颈动脉手术的独特性在于动脉压生理调节机制的要素之一——颈动脉窦的压力感受器，它本身就参与疾病的进程，并可受到外科手术、协同治疗和麻醉的影响。患者如果近期有短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）或脑卒中[83]，那么压力感受器的敏感性会发生改变，发生血流动力学不稳定的危险也因此增大（表1）。最新的研究证据强调，在TIA后的最初几天内，致残和非致残性脑卒中的发生率较高，因此目前主张行紧急手术[86]。尽管血管外科医师和神经内科医师支持在TIA后的早期进行CEA手术，但因在TIA或脑卒中后的最初几周内，压力感受器的反射功能受损，故此时进行CEA会使围术期的心血管管理变得更为困难[83]。本文对行CEA的患者血流动力学不稳定的发生率、临床意义和病因进行综述，深入探讨其相关病理生理学机制及针对性的治疗原则。进行CEA的患者围术期的危险因素造成CEA术后转归较差的因素包括：先前已经出现身体同侧大脑半球神经症状（卒中或TIA），对侧颈动脉重度狭窄，或者远端颈内动脉（internalcarotidartery，ICA）狭窄或颈外动脉狭窄[10,36,44,57,67,88,91]。伴有急性或不稳定性神经症状（如近期卒中或逐渐加重的61动脉血压管理与颈动脉内膜剥脱术TIAs）的患者的风险会特别高[11,107]。而无症状[88]或仅有眼部症状[87]的患者的风险会小一些。慢性肾功能不全[45]、严重的冠状动脉或者外周血管疾病[65,88]，或者具有复合危险因素都会增加围术期的风险[20,44,65,67,107]。吸烟、伴有糖尿病或高脂血症的患者的远期转归更差，但对于这些或其他危险因素，如年龄、性别等，现有的证据尚无定论[44]。高血压在行CEA的患者中较为多...