膝关节多发韧带损伤2004-06-16简介：合并多发韧带损伤的膝关节脱位是下肢最严重的创伤之一。有关合并多发韧带损伤的膝关节脱位的治疗、康复、长期预后，文献上少有共识。回顾：80年代前，在美国，针对多发韧带损伤病人，大多数医生喜欢急性期手术以期获得稳定的膝关节，但术后往往出现膝关节僵直、功能受损。1982～1985年，Methodistmedicalcenter基于减少活动受损、获得长期稳定性以及对多发韧带损伤的非手术治疗自然转归的理解，治疗上提出如下观点：后交叉韧带撕裂大于2度松弛同时有弹性终点，需亚急性期重建。外侧撕裂需要亚急性期修复内侧损伤不需手术也能愈合前交叉韧带撕裂可以有选择地治疗，如果急性期行后交叉韧带重建，前交叉韧带重建应延迟进行。多发韧带损伤类型：ACL＋MCLPCL＋MCLACL＋外侧结构PCL＋外侧结构ACL＋MCL＋PCLACL＋外侧结构＋PCLACL＋PCL1.ACL＋MCLMethodist运动医学中心报道239例；尽管内侧副韧带损伤严重，仍可以非手术治疗，韧带不用修复也可以修复并获得良好的稳定性。内侧副韧带在接近股骨髁起点或关节间隙近端实质部撕裂，愈合后膝关节更容易僵直，因此，在施行ACL重建前，尽可能恢复全部活动范围尤为重要。在一些病例中，愈合的内侧副韧带产生的僵直可以提供足够的膝关节稳定性，这种情况下，不需行ACL重建。对于内侧副韧带从胫骨附丽点撕裂的患者，需行短暂的固定（2～4周）对于高危病人（年轻活动量大或运动特殊危险性）应行延迟的ACL重建，以预防复发性不稳定。2.PCL＋MCL治疗目的获得稳定愈合的内侧副韧带无遗留松弛，同时获得愈合的PCL，两条韧带均松弛不足以提供足够的稳定性，如果MCL稳定，PCL松弛些，也会得到良好的长期结果。MCL＋小于2度的PCL损伤采用非手术治疗，屈膝20度管形石膏，每周换石膏，使得撕裂的韧带得到较好的愈合。康复目的是获得完全活动范围、MCL愈合及可接受的PCL。MCL＋大于2度的PCL损伤亚急性期PCL重建3.ACL＋外侧结构外侧结构通常从其远端附着点撕裂分离并向近端回缩，非手术治疗不会获得满意愈合。保守治疗往往导致慢性外侧不稳定外侧结构合并ACL撕裂不会造成内侧损伤时常见的膝关节僵直治疗主张急性炎症期过后行外侧结构解剖修复和ACL重建4.PCL＋外侧结构这种损伤少见，非手术治疗有可能导致功能丧失。如果病人PCL松弛为2度以上，宜于亚急性期重建PCL，同时解剖修复外侧结构。这种损伤常涉及腘肌和外侧腓肠肌手术时应修复。如果PCL和外侧结构获得良好的稳定性，可望获得良好的功能结果。5.ACL＋MCL＋PCLPCL<2度非手术治疗膝关节随着MCL愈合而僵直，一旦获得完全活动范围，ACL松弛造成的症状很少，可不必重建ACLPCL大于2度此种损伤过早手术容易造成术后僵直宜在亚急性期行PCL重建＋内侧解剖修复6.ACL＋外侧结构＋PCL<2度急性期过后直接解剖修复外侧结构，由于PCL可自行满意愈合，同时外侧损伤与内侧损伤相比不易发生僵直，可在修复外侧结构同时重建ACL以期达到最好的长期结果。7.ACL＋外侧结构＋PCL>2度针对这种损伤最重要的是稳定PCL及外侧结构。，如果同时处理ACL，对损伤的膝关节手术太多，会导致膝关节僵直。治疗：重建PCL同时直接解剖修复外侧结构；ACL重建应滞后。总结语：对于多发膝关节韧带损伤患者而言，急性期手术容易导致膝关节僵直为获得长期稳定性，需要愈合的后交叉韧带及良好的稳定性松弛度2度或以下的后交叉韧带能愈合对松弛度大于2度的后交叉韧带撕裂，应亚急性期予以重建内侧损伤非手术治疗可以愈合外侧结构需要亚急性期直接修复，因为这些结构远端撕裂向近端回缩，不手术将不能解剖性愈合前交叉韧带损伤治疗是有选择性的，后交叉韧带撕裂、松弛度小于2度采用非手术治疗时，前交叉韧带在亚急性期手术；而需要PCL急性期重建者，手术要拖后些松弛度小于2度的后交叉韧带撕裂，急性期重建不必要，因为不用手术也会愈合满意ACL和PCL急性期同时重建容易导致术后活动范围受限Thankyou!
