第十三章常见的急危重症救护教学目标•掌握常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。•熟悉常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。•了解常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。•本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。第一节急性心肌梗死（AMI）概念：是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。一、病因和诱因•基本病因：冠状动脉粥样硬化→管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立→心肌供血不足。•在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血•>1h→心肌梗死。一、病因和诱因•促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：1.晨起6时至12时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。2.饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。二、临床表现•与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。二、临床表现（二）典型表现：1、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。注意：老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗2、心律失常：多发生在起病1~2天内，24h内最多见，室性早搏最多；室颤是入院前主要的死因。二、临床表现（二）典型表现：3、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生。4、全身症状：发热（1周，38℃）。5、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。二、临床表现（三）心电图特征性改变：1、ST段抬高心电图特征性改变：•ST段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。•T波倒置，在面向缺血区导联上出现。•宽而深的Q波（病理性Q波），在面向坏死区的导联上出现。二、临床表现2、非ST段抬高型：分两种类型1）无病理性Q波，普遍性ST段压低≥0.1mV。2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。二、临床表现3、心电图动态性改变：ST段抬高型心电图动态性改变：急性期改变：•数小时内：高大T波，二肢不对称•数小时后：ST段抬高，弓背向上•数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低二、临床表现ST段抬高型心电图动态性改变：亚急性期改变：数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置。慢性期改变：数周~数月：T波倒置呈“V”形，两肢对称，泼谷尖锐。二、临床表现（四）实验室检查：•多用血液中心肌坏死标记物测定判断：•实验室检查包括：1）肌红蛋白2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。二、并发症1、乳头肌功能失调或断裂•总发生率可达50%。轻者：可以恢复。•重者：急性左心衰→急性肺水肿→死亡。2、心脏破裂：少见•游离壁破裂→心包积血、压塞→死亡。偶见心室间隔穿孔。二、并发症二、并发症3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢等V栓塞：下肢V血栓脱落→肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达5%~20%。5、心肌梗死后综合症：发生率约10%。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。三、救治原则三、救治原则救治原则：•保护和维持心脏功能。•挽救频死心肌，防止梗死扩大。•缩小心肌缺血范围。•处理严重并发症。•改善左心室的收缩功能，防止猝死。三、救治原则三、救治原则1、减少心肌的耗氧量：（1）使用β-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、异博定。（4）主动脉内球囊反搏。三、救治原则三、救治原则2、增加心肌氧供（1）...
