《《金匮要略金匮要略》》痰饮水湿病脏腑证治探讨痰饮水湿病脏腑证治探讨广州中医药大学第一附属医院风湿病科林昌松教授引子痰、饮、水、湿均是人体津液代谢障碍所产生的病理产物和致病因素，在《金匮要略》中的相关疾病主要有痰饮病、水气病、湿病、咳嗽上气病等。痰、饮、水、湿之邪，异名而同类，在病理上都与肺脾肾三焦功能失常密切相关，因此痰饮水湿病在证治方面呈现出规律性的思路。一、生理与病理津液的生成、输布和排泄–《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”–五经:五脏的经脉。津液的生成、输布和排泄示意图饮食胃、脾肾阳暖脾肾气化作用膀胱尿肃降作用气化作用肺吸呼宣发作用全身汗精微上输病理：痰饮水湿的产生与肺脾肾密切相关•肺失宣降,肺失通调,可发生溢饮、支饮、悬饮或者风水；•脾不运化水液,可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮或为皮水；•肾气化无力,可为痰饮、正水、石水；•可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等。•“脾为生痰之源、肺为贮痰之器”•“肺为水之上源”二、痰饮水湿之邪致病特点痰有形之痰与无形之痰。有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。“百病皆由痰作祟”。《类证治裁》:痰“在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在肝则眩,在肾则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端”。饮饮：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。根据饮邪停留部位的不同可分为四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的浅深，又有：留饮、伏饮、微饮之分。痰与饮《景岳全书·痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也……饮清沏而痰稠浊”。“饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为饮者,其病全由脾胃；无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之”。饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目眩晕等。水水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下松驰部位。《金匮》将水气病分为四水（风水、皮水、正水、石水），五脏水和气分、血分、水分。前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。《景岳全书》谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”风水与溢饮风水与溢饮•《医宗金鉴》中说:“溢饮者……即今之风水水肿病也”。•溢饮,水泛肌表成肿,无汗身体疼重。•风水,可见汗出恶风之表虚证。湿•湿：湿如雾露,游行散漫,上升外达,从外感受,常客肌表,郁遏表阳而营卫不和。•湿病特征为发热恶风,发热不扬,汗出热不解肢体关节疼痛,汗出,身重脉浮。•湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。•湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气。•湿性粘腻、重滞，湿为阴邪,易损伤阳气，所病缠绵难愈。•湿邪有内湿、外湿之分。•外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。•内湿则脾虚失运，水湿内停。•湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内外合邪才能发病。•内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。三、辨治思路1．湿病辨表里虚实,治以因势利导2．饮病辨饮停部位,治以标本兼顾3．肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气4．水气病辨所主脏腑,以先治其标为则1．湿病辨表里虚实,治以因势利导湿邪在表：以发热恶寒、身重、骨节剧烈疼痛为特征。湿停于里：以小便不利,大便反快为特征,还可见黄疸、痹痛、带下等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,当利其小便。“治湿不利小便,非其治也”。微汗法•《金匮要略·湿病》：“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也“。•因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图而散之。•微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒之别。[案例1]•患者,女,16岁“四肢中小关节反复对称性肿痛2年,加重1个月,多方治疗无效”。接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、...
