侵袭性真菌感染InvasiveFungalinfection临床药学张蕊尹茜•条件致病菌表浅部感染•真菌感染深部感染真菌感染真菌感染真菌感染的危险因素•粒细胞减少•免疫抑制•化疗•放疗•癌症（尤其血液恶性肿瘤）•皮质类固醇使用•糖尿病•念珠菌定植2处•念珠菌尿(>105/ml)主要侵犯内脏器官和深部组织念珠菌属、曲霉菌新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌、毛霉菌侵袭性真菌感染（IFI）抗生素类：两性霉素B及其脂类制剂，制霉菌素咪唑类：酮康唑吡咯类三氮唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等棘白素类：卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净氟胞嘧啶（5-FC）抗真菌药物分类抗真菌药物分类--按结构分类•按作用机制分作用于真菌细胞壁：葡聚糖合成酶卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净作用于真菌细胞膜：两性霉素B、制霉菌素—麦角固醇烯丙胺类（特比萘芬）—2，3-角鲨烯环氧化酶吡咯类—细胞色素P450作用于真菌细胞核酸：氟胞嘧啶抗真菌药物抗真菌药物•预防治疗伊曲康唑、氟康唑。•经验治疗伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净。•临床诊断治疗(抢先治疗)应根据临床推断的致病菌种，可选择伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑和卡泊芬净。治疗原则治疗原则•确诊后治疗可依据真菌种类、药物抗菌谱、价值／效能比及病人的具体情况选择用药。•联合治疗两性霉素B与5一氟胞嘧啶两性霉素B与棘白菌素类唑类与棘白菌素类两性霉素B与唑类？治疗原则治疗原则•疗程对于真菌血症患者，一般治疗大约2～3周对于临床诊断／确诊IFI患者常需3～6个月治疗原则治疗原则抗深部真菌药两性霉素B(AmB)AmphotericinB两性霉素两性霉素B-B-作用机理作用机理•AmB属多烯类药物,可与真菌细胞膜上的麦角固醇结合,在膜上形成微孔,改变膜的通透性,从而引起细胞内小分子和离子,如钾、钠等外渗;随着其浓度的增高,大分子也可通过细胞膜外渗,导致细胞内成分不可逆地丢失而致真菌死亡•但AmB与真菌麦角固醇结合的特异性不高,亦能与哺乳动物肾小管上皮细胞、肾上腺细胞、红细胞等细胞膜上的胆固醇结合,引起同样的损伤,故其毒性较大•治疗许多危重深部真菌感染的首选药物之一。•尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。•抗菌谱广•部分曲霉属（土曲霉菌）对本品耐药。•皮肤和毛发癣菌则大多耐药。•对细菌、立克次体、病毒等无抗菌活性。两性霉素两性霉素B-B-药效学药效学•几乎不被肠道吸收,静脉给药较为理想。•本药在体液(除血液外)中浓度很低，在脑脊液中渗透能力有限，本药在肾组织中浓度最高。•本药半衰期约为24小时,蛋白结合率为91%－95%。•可通过胎盘屏障•肾脏排泄缓慢。•不易被透析清除，在碱性尿液中药物排泄增多。两性霉素两性霉素B-B-药动学药动学1－5mg根据全身反应0.6－0.7（0.02－0.1mg/kg）mg/kg每日或隔日增加5mg•鞘内注射0.25~0.5mg5mlGS•最高单次剂量不超过1mg/kg。•一个疗程的总剂量大于5g时可引起永久性的肾功能损害两性霉素两性霉素B-B-用法与用量•肾脏对肾小管的损伤低钾血症与非甾体抗炎药合用会增加潜在的肾脏损害•恶性高热、寒战头痛、食欲不振、恶心、呕吐等。氢化可的松0.7mg/kg哌替啶25~50mg•肝脏•血液系统两性霉素两性霉素B-B-不良反不良反应应两性霉素两性霉素B-B-不良反应不良反应•心血管系统快速输液可能出现心律失常•神经系统•过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。•注射部位可发生血栓性静脉炎，外用可有局部刺激。肝素1000单位•当血尿素氮和肌酐值升高具有临床意义时，要考虑停药或减少剂量。•本药与许多药物有配伍禁忌，因此宜单独滴注。•本药宜缓慢避光滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4至6小时或更长。两性霉素两性霉素B-B-注意事项•本药不可用NS稀释，应用5%GS稀释，浓度不超过1mg/ml。•本药静脉滴注前或静脉滴注时可给予小剂量（2至5mg）肾上腺皮质激素以减轻反应。•静脉滴注时可在输液内加入肝素或间隔1至2日给药一次，以减少局部血栓性静脉炎的发生。两性霉素两性霉素B-B-注意事项两性霉素B-相关新药两性霉素B脂质体•AmB与脂质体结合以后,由于脂质体具有趋向真菌感染灶的特性,以及其本身对真菌细胞膜有亲和力,因此增强了L-AmB对真菌细胞膜的亲和力,从而提高了...
