抗NMDAR脑炎VIP专享VIP免费

抗NMDAR脑炎张海菊NMDAR概述•NMDA受体(N-methyl-D-asparticacidreceptor)即为N-甲基-D-天冬氨酸受体，是离子型谷氨酸受体的一个亚型•在神经系统发育过程中发挥重要的生理作用。而且对神经元回路的形成亦起着关键的作用，是学习和记忆过程中一类至关重要的受体。NMDAR结构•功能性的NMDA受体必须含有NR1亚单位，多个NR2亚单位与NR1共同形成四聚体（或五聚体）•NR1是构成离子通道的基本亚单位；NR2是调节亚单位，不同NR2组成的NMDA受体表现出不同的脑内分布与生理学特性NMDAreceptorsubunits:functionandpharmacology.Neuroscience,7（1）:39–47NMDAR分布•1、NMDAR主要定位于神经元膜表面，表达在边缘系统，不同脑区的表达水平由高到低依次为：海马、大脑皮质、纹状体、丘脑、脑干、小脑；•2、NMDAR过表达介导神经元死亡和慢性退行性改变.相反低表达会影响精神区的发育NMDAreceptorsubunits:functionandpharmacology.Neurosci,2009，7（1）:39–47Figure1PossiblesitesofimmunecellentryintotheCNS.Tcellsandmonocytesmaygainaccesstothebrainbycrossingthroughthefenestratedbloodvesselsofthechoroidplexus,acrosstheependymallayerandintotheCSF(1);throughtheperivascularorVirchow-Robinspace,wherethemeningealbloodvesselsbranchintothesubarachnoidspace(2);anddirectlyintotheCNSparenchymathroughpostcapillaryvenules(3).Immunesurveillanceinthecentralnervoussystem.NatNeurosci.2012;15:1096–101外周免疫细胞与CNS免疫的交通NatureNeuroscience15,1096–1101(2012)(1)跨过与脉络丛穿通的室管膜下层；（2）血管周间隙（脑膜血管分支与蛛网膜下腔；(3）通过毛细血管静脉直接进入CNS组织Immunesurveillanceinthecentralnervoussystem。NatNeurosci.2012;15:1096–101病因•2007年Dalamau在此类患者体内发现了海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDAR抗体，并首次命名了抗NMDAR抗体脑炎•该病是一种自身抗体特定作用于NMDAR的NRl亚基，通过免疫介导而产生的炎症病因：肿瘤相关与免疫触发•58%的病人可能有潜在的肿瘤•最常见的为女性卵巢畸胎瘤•另报道有小细胞肺癌、睾丸畸胎瘤、神经母细胞瘤等•儿童肿瘤发生率相对较低（<18岁31%，<14岁9%有卵巢畸胎瘤）•无肿瘤患儿的免疫触发机制目前依然未知---有遗传易感性，病毒感染后介导的免疫反应？AntiNMDARencephalitisinchildrenandadolescents.AnnNeurol2009;66:11–18.发病机制：CNS内产生抗体？•抗NMDAR抗体主要在蛛网膜下腔合成，能选择性、可逆性减少突触后膜表面NMDAR密度•与抗体滴度呈正相关；能选择性地降低NMDAR的突触电流，与NMDAR偶联且导致NMDAR的封闭及内化。TheLancetNeurology,2011,11（1）：63-74•绿色NMDA受体•蓝色AMPA受体•抗NMDAR抗体介导的免疫反应类似于NMDAR拮抗剂（PCP）引起的反应发病机制：外周生产抗体？•肿瘤组织表达NMDARs，免疫耐受机制被破坏，抗体或B细胞通过受损的BBB进入CNS•受损的BBB是始发因素•卵巢组织表达NMDAR的亚单位，或许能解释部分无肿瘤女性患者的病因发病机制Anti-NMDARautoimmuneencephalitisBrainandDevelopment.病理生理TheLancetNeurology,2011,11（1）：63-74脑内神经递质平衡的紊乱•1.NMDAR减少GABA能神经元失活（富含此受体）胞外谷氨酸水平增高额纹状体综合征（精神病、紧张症、缄默、木僵、失张力）及脑干中心模式的产生（口咽部、四肢的不自主及刻板动作）•2.影响脑桥延髓呼吸中枢网络低通气•3.影响多巴能、肾上腺素能及胆碱能系统，出现自主神经功能紊乱相关表现临床表现•主要表现为逐渐发展的多级症状•早期出现精神改变或惊厥发作•继之表现为语言、睡眠、运动障碍及频繁的自主神经功能紊乱、通气障碍等临床表现：精神症状•在成人，大多患者最初出现精神症状，如焦虑、烦躁、情绪不稳、抑郁、性格改变、行为怪异及妄想等；•儿童就诊多因一些非精神症状，如语言减少、单侧肢体运动异常或癫痫发作等；•对于外界刺激的眼神交流及反应减少，对于疼痛刺激无反应；•烦躁与焦虑状态交替临床表现：运动障碍•尤以口面部运动障碍为著，且具有特征性，表现...