南京医科大学情景介绍时间：2015年2月13日地点：示教室指导老师：xx参加同学：xx主讲人：陈xx病例概述姓名：徐xx床号：25床住院号：0000xxxx科室：骨关节科病区：302病区性别：男年龄：58岁婚姻：已婚民族：汉族职业：钢厂工人出生地：扬州江都供史者：儿子入院日期：2015-2-213:53记录日期：2015-2-213:53病史简介主诉：外伤致左下肢疼痛、出血2小时。患者xx，性别男，年龄58岁，因外伤致左下肢疼痛、出血2小时于2015年2月2日13:53入住我院，入院诊断为“左下肢毁损伤”。患者2小时前被钢筋砸伤左小腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无腹痛不适在当地医院简单包扎后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。病史简介患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史，否认药物及食物过敏史。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。四史现病史：患者于2小时前被钢筋砸伤左小腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，在当地医院简单包扎后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。患者无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无胸腹疼痛不适。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。四史既往史：患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史。个人史：出生并居住于原籍，否认疫水接触史，否认食物药物过敏史，适龄结婚。有吸烟饮酒史，吸烟20年×1包，喝酒15年×1/2。家族史：家人身体均正常，否认家族中有遗传病史。五方面饮食：一天三顿，以面食为主，喜清淡。休息与睡眠：睡眠质量差。排泄情况：正常。日常生活与自理：部分自理能力缺陷，由家人照顾。嗜好：吸烟喝酒。六心理社会精神状况：良好心理状态：担心行走及自理情况。性格及交往能力：开朗，能与人积极交谈。对疾病的认识：缺乏。经济状况：一般，有农保。家庭情况：家庭和睦。体格检查T：36.5℃P：74次/分R：20次/分BP：102/61mmHg神志清楚，痛苦面容，精神正常，营养中等，发育良好。平车推入病房，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，未扪及浅表淋巴结肿大未扪及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。乳突无压痛。耳鼻无出血，无鼻翼煽动。口腔黏膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。体格检查两肺呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置正常，触之无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，无明显病理性杂音。腹部平软，为胃肠型蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-5次/分，无气过水声。肛门外生殖器未检及异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：脊柱呈正常生理弯曲，棘突无明显叩压痛，骨盆挤压分离征（-）。左小腿中段以下，包括足踝部皮肤软组织广泛脱套，出血不止，床上面布满大量异物，四处可见骨折断端，足背动脉不可及，腘动脉可及，肢体远端感觉缺失，血运极差。实验室及器械检查2015-2-2我院X片：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。2015-2-3全血：RC:2.18×10^12/L↓HGB:69g/L↓淋巴细胞百分比：9.2↓2015-2-3血清：白蛋白：28.2g/L↓总蛋白40.3g/L↓球蛋白：12.1g/L↓葡萄糖：8.0mmHg/L↑C-反应蛋白：21.11mg/L↑2015-2-5全血：RC:1.9×10^12/L↓HGB:60g/L↓实验室及器械检查2015-2-5颈椎正侧位片：颈椎骨质增生。2015-2-5腰椎正侧位片：腰椎轻度骨质增生。2015-2-5全胸片：两肺纹理增多，未见明确实质性病灶。2015-2-10CT头颅平扫：未见明显异常。2015-2-10膝关节正侧位片：左胫腓...
