急性高危胸痛的筛查成都市第七人民医院急诊科—伍春岚胸痛患者的分诊3胸痛患者救治流程4胸痛概述1胸痛的分类2什么是胸痛严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见，任何因素如炎症、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的胸痛一般对应着不同的病症。按性质分类胸骨后痛多为冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）胸膜性胸痛最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次是纵膈疾患与食道破裂胸痛伴随腹痛背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下壁心肌梗死、胰腺炎肌肉骨骼痛有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛疼痛部位常见急症冠心病心绞痛急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗主动脉夹层胸背部突发撕裂样剧痛，过去有高血压病史胸部外伤吸气时胸痛加重，与肋骨骨折、张力性气胸等有关，还可引起呼吸困难、反常呼吸等相应的表现气胸胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难胸膜炎侧胸部刺痛、钝痛，与呼吸有关肋间神经痛胸部灼痛、刺痛带状疱疹胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状，胸痛数日后胸壁发现疱疹心脏神经官能症左前胸针刺样疼痛，失眠，怕热肺炎胸痛与呼吸有关，伴发热、咳嗽、咳痰胆囊炎胆石症右下胸痛，与饮食有关急性胸痛非心血管源性心血管源性缺血性非缺血性肺胃肠骨骼肌肉皮肤心血管源性ACS非缺血性缺血性PE主动脉狭窄肥厚型心肌病AAS心包炎二尖瓣脱垂分诊原则分诊问诊及辅助检查胸痛持续时间疼痛性质伴随症状既往病史心电图筛查胸痛患者评估Airway（气道）Breathing（呼吸）Circulation（循环）Sensation（感觉）ABCS公式ACSBABCS高危胸痛心包填塞张力性气胸肺栓塞急性主动脉综合征急性冠脉综合征急性胸痛病因复杂危险程度各异时间依赖性强诊疗不足可能致命急性胸痛降阶梯诊疗1.ACS(STEMI):发病<12h，D-B<90minorD-N<30minFMC-D≤90minorFMC-B≤120min2.AAS(主动脉夹层):发病48h内死亡率每小时增加1%3.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸：死亡多在早期确诊前心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛降阶梯：病情：高危----低危时间窗：严格----不严格高危胸痛识别及处理流程一就诊时胸痛症状明显持续疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等就诊时胸痛正在发作怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗流程分拣时注意危险信号警惕不典型症状持续时间超过48小时触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛，恶心呕吐胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%80岁50%85岁38%老年人和女性不典型表现呼吸困难40%晕厥14%虚弱，不适7%眩晕5%中风4.5%高危胸痛识别及处理流程二ECG:处理和评估急性缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查心电图检查：心肌标志物检测：诊断心梗的重要标志（20MIN内完成定量检测）只要肌钙蛋白高于正常，无论CK-MB如何，住院死亡率均会增加标志物最早升高峰值时间恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3w高危胸痛识别及处理流程三多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标缺血性胸痛心电图改变心肌标志物早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓直接PCI:症状<12h12h<症状<24h,仍有缺血证据心源性休克或严重心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失败溶栓治疗：FMC-D>120minD-N<30min非PCI医院转至PCI医院FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30minSTEMI高危胸痛识别及处理流程四再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新发的主动脉反流性杂音呼吸、咳嗽、体位改变...
