急性缺血性脑卒中的规范化诊治中南大学湘雅医院神经内科刘运海2014-09-27迅速评估和诊断一特异性治疗二三急性缺血性脑卒中的规范化诊治四一般处理急性期并发症的处理第一部分迅速评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：1.病史和体征2.影像学检查3.实验室检查4.疾病诊断5.病因分型6.诊断流程急诊室绿色通道病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3.可用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评估病情严重程度。影像学检查脑病变检查1.NNCT2.多模式CT3.标准MRI4.多模式MRI（DWI、PWl、GRE）血管病变检查1.颈动脉双功超声2.TCD3.MRA4.CTA5.DSA实验室检查必做检查1.NNCT或MRI2.血糖、肝肾功能和电解质3.心电图和心肌缺血标志物4.血常规5.凝血机制（PT、INR、APTT）6.氧饱和度7.胸片可选检查1.毒理学筛查2.血液酒精水平3.妊娠试验4.动脉血气分析5.腰穿（SAH？感染？）6.脑电图（癫痫发作？）疾病诊断1.急性起病2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损3.症状和体征持续24h以上（溶栓可参照适应证选择患者）4.排除非血管性脑部病变5.脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。病因分型-CISS分型诊断流程1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病。2.是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。3.脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。4.能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。5.病因分型？参考TOAST及CISS分型，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见1.在溶栓等治疗前，所有脑卒中患者应进行头颅NNCT、心电图、血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。2.用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。3.应进行血管病变检查（II级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。4.根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。脑卒中单元•脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。脑卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。•推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（I级推荐，A级证据）或神经内科病房接受治疗。第二部分特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。1.改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）2.神经保护的多种药物3.其他疗法4.中医中药溶栓治疗溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。1.静脉溶栓2.动脉溶栓静脉溶栓的适应证1.年龄18-80岁2.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）3.脑功能损害的体征持续存在超过lh，且比较严重4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变5.患者或家属签署知情同意书静脉溶栓禁忌证1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。4.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。5.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6.血小板计数低于100×10^9／L，血糖<2.7mmol／L。7.血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。8.妊娠。9.不合作。静脉溶栓的监护及处理1.患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；2.定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；3.如出现严重头痛、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；4.定期监测血压，最初2h内15min1次，随...
