急性冠脉综合征临床危险分层内蒙古自治区人民医院心内科卫生部心律失常介入诊疗培训基地高迎春主任医师博士培训导师危险分层的意义•判断预后，交代病情•选择合适的治疗场所•选择治疗手段冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图急性心肌梗死的死亡率05101520253035404550社区1999院内60年代院内再灌注前院内再灌注%心电图•做18导联心电图来评估其危险性•患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。•最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞临床预后无明显差别•AMI并LBBB死亡率明显增加•下壁心梗并胸导联ST段压低，或并右室梗死，死亡和心衰的风险增加4倍•再灌注治疗后ST段回落速度和幅度均与预后有关心电图左主干病变：休克发生率77.8%直接证据前壁心梗并1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；2.心房梗死；3.下壁心肌梗死STII>STIII。间接证据STaVR、V1抬高>1mm,且STaVR>V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干闭塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，预后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有严重的左主干、前降支或多支病变，预后差肌钙蛋白、肌酸激酶•血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。•血清心肌标记物浓度与心肌坏死范围呈正相关。•肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。GRACE:In-HospitalMortality5.832.102468CK2xULNTroponin–CK2xULNTroponin+CK>2xULNTroponin–CK>2xULNTroponin+OddsRatio*p<0.05GoodmanSGetal.etal.JAmCollCardiolJAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A2001;37(2SupplA):358A..BNP•在FAST,GUSTOIV,FRISKII等大型临床研究均提示与ACS患者死亡独立显著相关•BNP升高程度与死亡率正相关，可能优于LVEF•目前尚不知BNP测定的时段和频度对预后判断的意义室性心律失常•AMI12小时内发生的非持续性室速：不增加住院及1年内的死亡率。•加速性室性自主心律：不影响预后•“RonT”室早：占AMI前24小时内室早的2%，约1/3的室速和室颤由此触发。•晚发的非持续性室速：提示预后不良。•下壁心肌梗死初期发生心动过缓：是发生室颤的高危因素。•持续性室速、多形性室速、室颤：是恶性心律失常。•原发性室颤：多发于心梗4小时内，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。•继发性室颤：有严重心衰和心源性休克，院内死亡率明显高，大于50%。•晚发室颤：心梗48小时后的室颤，死亡率高达80%。室颤、持续性室速发生的危险因素•≥70岁•女性•心功能4级•糖尿病•心衰史•血运重建史室上性心律失常•窦速：心衰患者死亡率增加的先兆•房颤与房扑：多发于心梗后72小时内。恶化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室颤由房颤介导。缓慢性心律失常•严重窦缓：恶化心功能，继发快速室性心律失常。•下壁心梗伴房室传导阻滞的心室逸搏心律相对稳定，多在一周内恢复。•前壁心梗伴完全房室传导阻滞的心室逸搏心律不稳定，多不能恢复，易并发恶性室性心律失常。机械并发症•乳头肌断裂：多是后乳头肌断裂，导致急性二尖瓣关闭不全。•室间隔穿孔：多见于前壁心梗、老年、女性•游离壁破裂：大多是左室破裂大多发生于AMI后1周内。死亡率90%。心衰：Killip分级1级：无肺部音和第三心音啰2级：肺部音小于啰50%肺野，或有第三心音3级：肺部音大于啰50%肺野4级：休克，肺水肿合并低灌注，收缩压小于80mmHg1967年提出。适用于心肌梗死急性期Killip分级对近期死亡率的影响175-621713-1833826-3348156-72分级溶栓前年代（%）溶栓治疗（%）预测早期死亡—多因素研究的结果预测因子•高龄>64岁。年龄增加10岁，死亡风险增加1.7倍。•心衰（killip分级2-4级）。每增加一级，死亡风险增加2倍•心率快>100次/分•低收缩压＜100mmHg•前壁心梗•入院时心脏复苏，死亡风险增加2.6倍，为最强预测因子•肾功能不全预测早期死亡—多因素研究的结果预测因子•心梗史死亡率增加1.5倍。•糖尿病•高血压•低体重•女性多因素分析：TIMI危险积分•入选标准：STEMI发病6小时内并适于溶栓的患者，共入选14114名患者•排除心源性休克、脑血管疾病史、严重高血压、出血史。•终点：30天全因死亡。死亡率6.7%。多因素分析...
