小儿术后监护和镇痛VIP免费

中山大学附属第一医院牛丽君小儿术后监护和镇痛一般处理原则•所有小儿术后均应送入PACU•转运途中–头颈伸展开放气道（平卧/侧卧位）–吸氧并监测SpO2（除外）•假如气道状况不稳定，则不能离开手术室•假如患儿有上呼吸道感染史，则转运途中发生低氧血症的风险明显增高一般处理原则•在PACU,所有患儿均应通过面罩吸入湿化氧气直到清醒，吸空气可以维持足够的SpO2•如果气道存在可疑问题，麻醉医师不应离开–需要口咽通气管保持呼吸通畅就意味着需要麻醉医生在床旁–小于3个月的患儿，鼻腔受阻可能不能很快的转为经口呼吸，需要鼻咽通气管/口咽通气管•SpO2应当连续监测直至患儿完全清醒离开•苏醒评分和生命体征均应记录在案PACU麻醉医生的工作•交接：内外科情况；手术并发症及处理；麻醉方式，并发症及处理，抗生素、镇静剂、止痛剂、肌松药及拮抗药的使用时间，剂量；出入量•完成麻醉记录，包括转入PACU时的生命体征•开出PACU医嘱，包括镇痛及止呕医嘱，静脉输液和呼吸治疗医嘱•确定接收护理记录上记录了患儿进入PACU时的生命体征•留在PACU直至患儿可以安全的交给PACU的护士患儿父母•患儿开始清醒，生命体征平稳，疼痛得到一定的控制，可将父母带到床旁（除外特别焦虑，挑剔的）•减少哭闹、镇静剂的使用•辨别哭闹的原因氯胺酮麻醉后的复苏•安静、光线较暗的环境，声光的刺激最小•出现精神错乱/幻觉：咪达唑仑0.05-0.1mg/kg,iv;地西泮0.1-0.2mg/kg,ivPACU并发症•喉痉挛•术后喘鸣•躁动•寒战和肌肉强直•恶心呕吐•PACU滞留喉痉挛•常见于咽喉出血、水肿、分泌物多、上呼吸道感染•处理：–托下颌，面罩正压通气–琥珀胆碱0.2mg/kg–Propofol2-3mg/kg–气管插管•并发症：非心源性肺水肿（正压通气、氧疗、利尿、限液、消泡）术后喘鸣•常发生于拔管后30-60min•病因：–声门下水肿：内窥镜检查、哮喘、新生儿、导管过大、术中搬动头部–唐氏综合症•处理：–湿化给氧+地塞米松静注–消旋肾上腺素雾化吸入（反跳性肺水肿）–再次插管：小管，可闻及漏气躁动•最常发生于2-6岁，七氟醚？•未清醒+不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、约束、与父母分离）•处理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可乐定、NSAIDs•儿童躁动评分量表寒战和肌肉强直•伴或不伴低体温•增加代谢和氧耗•严重的寒战和肌肉强直可影响手术效果（骨折复位）•处理：曲马多（0.5mg/kg）、哌替啶（0.25mg/kg,iv）、右美托咪啶（0.5ug/kg）恶心呕吐•手术因素：眼耳鼻喉•药物因素：阿片类、笑气、麻醉气体、新斯的明•其它：脱水恶心呕吐•预料中的PONV：预防–丙泊酚；–避免使用笑气，避免随意使用阿片类药物；–局部止痛；–大量补液（20-30ml/kg）；–复合止呕（昂丹司琼+地塞米松）•预料之外的PONV：–止呕药–对症处理恶心呕吐小儿止吐药剂量地塞米松62.5-150ug/kg最大剂量8mg昂丹司琼50-100ug/kg最大剂量4mg格拉司琼40ug/kg最大剂量0.6mg甲氧氯普胺0.15mg/kg乘晕宁(茶苯海明)0.5mg/kg最大剂量25mg氟哌利多10-15ug/kg最大剂量1.25mgPACU滞留•没有完全清醒或没有完全从麻醉药物的效应中恢复----延长PACU停留时间（至少30min）•＜5kg，通常要延长PACU停留时间或转入PICU•警惕术后并发症•在PACU停留时间＞1h，必须做深呼吸和咳嗽的练习，每小时重复•所有患儿均需有麻醉医生签字方可离开PACU•发生麻醉并发症的患儿在离开前需麻醉医生的再次评估疼痛管理•我们依然对小儿的疼痛治疗不足•疼痛评估（客观、统一、综合）–婴幼儿：生理及行为指标•呼吸急促、心动过速、血压升高•表情、姿势、哭闹–年长儿：视觉模拟评分（＞8岁）•患儿的自我评估最具价值，有时也很不可靠•青少年心理和情感因素对疼痛反应的影响青少年心理和情感因素对疼痛反应的影响超过了低龄的儿童超过了低龄的儿童CRIES评分表（0-1岁）012哭泣无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰维持SpO2＞95%是否吸氧否氧浓度＜30%氧浓度＞30%循环体征HR和BP≤术前HR和BP较术前升高＜20%HR和BP较术前升高＞20%表情无特殊表情痛苦表情非常痛苦，呻吟睡眠困难无经常清醒始终清醒婴幼儿疼痛评级表(FLACC等级)（2个月-7岁）项目012面部无特定...