病例分享（1例乙肝合并尿毒症患者患者的诊疗体会）感染科安红杰2015年3月主治医师、硕士研究生，廊坊市医学会感染病学分会秘书。2004年毕业于河北医科大学，一直从事感染科临床、教学、科研工作，在感染性疾病方面积累了一定的经验，尤其是病毒性肝炎的抗病毒治疗、疑难、危重肝病救治。主研市级科研课题1项，参予省级、市级科研各1项，在医学核心期刊发表论文5篇，曾获院甲流防治先进个人”称号。安红杰简介病情简介•性别男性年龄34岁•主诉：间断乏力伴肝功能异常5年。•饮酒史：无•乙肝家族史：无•输血及血制品使用史：无•不洁注射史：无病情简介•现病史：患者5年前检查发现乙肝为小三阳，伴有轻微乏力，无尿黄及消化道症状，化验肝功能轻度异常，此后间断服用护肝药物（具体不详）。未规律复查。未抗病毒治疗。病情简介•患者1年半前因“乙肝”到医院检查时无意中发现血肌酐升高，约250umol/l，无恶心、呕吐，无水肿，无尿量减少，期间出现贫血、高血压表现，口服“金水宝”、“肾衰宁”、“海昆肾喜”等药物治疗，效果不佳，随后监测血肌酐逐渐升高，期间出现贫血、血压升高等表现，长期应用促红细胞生成素纠正贫血，口服降压药控制血压；半年前患者复查血肌酐大于1000umol/l，达尿毒症期，开始腹膜透析，间断出现双下肢水肿；1周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，少尿，约300ml/日，伴有腹痛，无腹泻，无发热，腹透液澄清，无絮状物，于廊坊市第四人民医院查血肌酐967umol/l，尿素21.71mmol/l，给予对症处理，效果不佳。病情简介•查体：体温:36.5℃，脉搏:106次/分，呼吸:20次/分，血压:120/50mmHg。口唇略苍白，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双侧颈动脉可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率106次/分，律齐，心尖区、主动脉瓣区及肺动脉瓣区均可闻及收缩期杂音，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧股动脉可闻及血管杂音，双下肢无水肿。病情简介•入院后查•肝功能：ALT106U/LAST74U/LA/G42.9/21.7g/LTBIL10.1umol/LDBIL2.47umol/LGGT12U/LAKP37U/L；•肾功能：BUN23.02mmol/LCR1076.7umol/LUA835.8umol/L；•血糖4.93mmol/L；血脂：TCHO6.5mmol/LTG2.68mmol/L，余项大致正常；•乙肝两对半：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；•HBV-DNA3.52*10e7IU/ml；•凝血酶原时间10.2秒，凝血酶原活动度139.4%；AFP1.9ng/ml。•血常规：WBC6.34*10e9/LN70.3%RBC3.47*10e12/LHGB110g/LPLT183*10e9/L；•腹部CT：腹部CT：1.腹水；双侧胸腔积液。2.双肾体积减小。•入院后诊断：•1.慢性乙型病毒性肝炎•2.慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压，入院后的诊疗入院后治疗：•1.肾病治疗：继续给予腹膜透析及对症治疗。•2.乙肝治疗:单纯保肝和（或）抗病毒治疗？入院后的诊疗慢性乙型肝炎的治疗：首先有抗病毒治疗指征：病史5年，间断乏力伴肝功能异常，HBV-DNA载量高。其次：抗病毒药物的选择1.α-干扰素?2.核苷（酸）类似物?入院后的诊疗肝病治疗：最后选择：恩替卡韦根据肾功能情况，给予恩替卡韦0.5mg每周1次抗病毒治疗，并给予还原型谷胱甘肽保肝治疗。入院后的诊疗不良反应：患者服用恩替卡韦后能够耐受，未见明显不良反应。入院后的诊疗•效果：•半月后复查肝功能：ALT84U/LAST56U/LA/G42.9/21.7g/LTBIL13.5umol/LDBIL6.7umol/LGGT12U/LAKP37U/L入院后的诊疗•效果：•1个月后复查肝功能：ALT36U/LAST32U/LA/G38.6/20.5g/LTBIL12.1umol/LDBIL5.8umol/LGGT34U/LAKP46U/LHBV-DNA＜500IU/ml经验总结•回顾本患者的治疗过程，该患者青年男性，不但有乙肝病史多年，且肾功能极差，已达尿毒症期，需腹膜透析维持生命。对于此类患者是否给予抗病毒治疗及患者能够耐受的抗病毒药物剂量均需慎重考虑，通过本例患者，我们看出肾功能衰竭患者对恩替卡韦等药物尚能耐受，但应根据肾功能给予合适的剂量以防不良反应发生。经验总结•对于乙肝合并肾脏疾病或其他疾病的特殊人群，一旦有抗病毒治疗指征，仍应积极给予抗病毒治疗从而使患者受益。感谢聆听！请批评指正！
