二级综合医院复评应知应会手册（通用版）二零一八年目录第一部分通用部分第一章医院评审基础知识1第二章二级医院等级评审方法12一、襄阳市二级甲等医院评审时间12二、检查方法12第三章等级医院评审迎检资料准备的说明14第四章如何应对现场评价17第五章医院文化与医院管理26第六章全院应急处理29第七章医院感染控制管理37第八章其他各部门管理重要事项69第一节传染病管理重要事项69第二节突发公共卫事件应急管理重要事项74第三节门诊管理重要事项79第四节消防管理重要事项82第五节后勤管理应知应会92第六节危险品管理94第七节医保政策应知应会98第九章心肺复苏和手卫生操作流程102第二部分医疗管理第一章十八项核心制度要点106一、首诊负责制度106二、三级查房制度108三、会诊制度109四、分级护理制度112五、值班和交班制度116六、疑难病例讨论制度120七、急危重患者抢救制度121八、术前讨论制度123九、死亡病例讨论制度125十、查对制度128十一、手术安全核查制度130十二、手术分级管理制度133十三、新技术和新项目准入制度143十四、危急值报告制度145十五、病历管理制度153十六、抗菌药物分级管理制度154十七、临床用血审核制度156十八、信息安全管理制度160第二章其他核心条款涉及重要制度165十九、急诊绿色通道管理制度165二十、急诊预检分诊工作制度169二十一、患者知情同意告知制度170二十二、举报投诉处理管理办法178二十三、医疗安全（不良）事件报告制度183二十四、住院30天以上患者管理制度188二十五、缩短平均住院日的具体措施189二十六、高风险诊疗技术应知应会192二十七、手术质量与安全指标194二十八、非计划再手术管理194二十九、麻醉医师能力评价与再授权应知应会196三十、麻醉医师资格分级应知应会198三十一、围手术期抗菌药物的预防性应用原则（2015版）201三十二、患者病情评估制度206三十三、输血相关制度208三十四、如何开展科室质量与安全管理工作215第三章药学218一、抗菌药物管理218二、麻醉药品和精神药品管理：222三、基本药物管理228四、高危药品管理229五、《药品不良反应报告和监测管理办法》231六、超说明书用药管理233七、科室有没有患者的自带药品？自带药品如何管理？234第一部分通用部分第一章医院评审基础知识1、医院评审的中心内容围绕：质量、安全、服务、管理、绩效，体现“以病人为中心”。2、医院评审的周期：4年3、医院评审自评周期：不少于6个月4、医院需提交的评审申请材料（1）医院评审申请书；（2）医院自评报告；（3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（5）卫生行政部门规定提交的其他材料。5、医院周期性评审方式：包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等四个维度方面的综合评审。6、医院评审结论分类：甲类、乙类、1不合格7、评审表达方式A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）8、评审判定原则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”挡的要求。9、评分说明遵循的原理评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan,D即do，C即check,A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。10、二级甲等综合医院必须满足的现场评价结果项目类别第一章至第六章基本标准33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%11、南漳县人民医院迎接医院等级医院复评的领导组织机构医院成立医院评审办公室评审办主任：2评审办副主任：评审办分组：综合管理组：医疗药事组：护理院感组：12、常用医疗质量管理工具（1）传统7种工具：检查表法、分类法（分层法）、排列图法（柏拉图）、因果分析图法（鱼骨图）、直方图法、散点图（相关图）、控制图。其他工具有甘特图、流程图等。(2)PDCA循环（戴明环）：P(Plan）—计划，确定方针和目标活动计划；D(Do）—执行，实...
