医保计算讲义QQVIP免费

——医保住院病人费用计算方法广东省中医院财务处财务审计知识系列讲座之七目录213医保相关政策具体操作流程转科计算原理4小结一、医保相关政策——名词解释•1.医保日期•医保年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。如2009社保年度为2009年7月1日至2010年6月30日。•医保月度是指自然月。如医保的10月是指10月01日至10月31日。返回目录一、医保相关政策——名词解释•2.平均定额结算标准•是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的，一个社保年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额，参保病人在住院诊治中，小病可能达不到平均定额结算标准，大病可能超过平均定额结算标准，定点医疗机构应根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。•以下简称“定额”一、医保相关政策——名词解释•3.基本医疗费用•基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定的医疗费用。•参保人总医疗费用=自费费用+乙类个人先自付费用+起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用•其中：起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用=基本医疗费用•通常在计算基本医疗费时，我们用：参保人总医疗费用－自费费用－乙类个人先自付费用得到基本医疗费用•以下简称“基本医疗费”一、医保相关政策——名词解释•下面以饼图来表示病人的住院总费用：基本医疗费一、医保相关政策——名词解释•注意：•1.定额约束的是基本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。•2.基本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。一、医保相关政策——结算方式•医保住院病人结算方式：住院病人住院病人按服务项按服务项目结算目结算单病种单病种结算结算定额结算定额结算一、医保相关政策——结算方式•1.按服务项目结算的情况•在转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。•按服务项目结算：实报实销。一、医保相关政策——结算方式•2.单病种•指定病种或治疗项目（以下统称“单病种”）医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。•定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。•我们医院现有单病种：恶性肿瘤限额结算项目、骨科特定手术、PCI手术、内镜手术四种。•恶性肿瘤限额结算项目：以下简称“肿瘤”，定额为：18000元。•骨科特定手术：以下简称“骨科”，定额为33000元。•PCI手术：以下简称“PCI”，平均支架定额为15000元。•内镜手速：一下简称“内镜”，定额为13000一、医保相关政策——结算方式•3.定额结算：定额结算定额结算不计定额不计定额大额大额普通定额普通定额一、医保相关政策——结算方式•3.1.不计定额的情况•参保人员出院后15日内因同一疾病重复在同一定点医疗机构住院的，对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。参保人只需支付1次起付标准。•参保人员出院后15日内，因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并报市医疗保险经办机构确认同意的，其医疗费用另按1个住院人次。参保人需再支付一次起付标准。一、医保相关政策——结算方式•3.2.大额•参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍（以下简称“大额医疗费用”）的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的部分，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。•超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。一、医保相关政策——结算方式•某大额病人基本医疗费示意图：一倍定额四倍定额超四倍定额大额纳入基本医疗...