冠心病合理用药葛敏2016-11-17冠心病概述CoronaryHeartDisease由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧坏死而引发的心脏病。统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。临床分型1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型1.隐匿性或无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死临床分型近年从提高诊治效果和降低死亡率出发：急性冠脉综合征（ACS）—UA、NSTEMISTEMI慢性心肌缺血综合征—无症状性心肌缺血稳定型心绞痛缺血性心肌病陈灏珠、林果为、王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社.2013:1468流行病学《中国心血管病报告2014》显示，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。无论城市或农村、男性或女性，AMI死亡率均随年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。流行病学《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》显示，2013年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10万，农村居民为98.68/10万，与2012年(分别为93.17/10万，68.62/10万)相比明显提高。城市冠心病死亡率高于农村。但二者之间的差距正在明显缩小，男性高于女性。AMI死亡率呈上升趋势。动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL进入内皮下，吸引单核细胞进入血管壁，并引发一系列炎症反应，单核巨噬细胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放游离的LDL，形成脂质核心。平滑肌细胞的移行和增殖以及纤维组织的沉积使斑块体积不断增大，并引起结构的变化使斑块被纤维帽覆盖。当斑块破裂时，脂质核心里的致血栓物质就被暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。稳定的斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）脂质核心血管内腔纤维帽激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心较小，周围的纤维帽很厚，斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。不稳定的斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心血管内腔纤维帽血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。传统危险因素的相互作用其它危险因素1、肥胖和超重2、不良饮食习惯3、性别：研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性。4、心理社会因素5、遗传因素冠心病的用药分类一、减轻症状、改善缺血的药物1、β受体阻滞剂2、硝酸酯类药物3、钙拮抗剂（CCB）4、其它治疗药物：曲美他嗪、尼可地尔二、预防心肌梗死、改善预后的药物1、抗血小板聚集药物2、β受体阻滞剂3、他汀类药物4、ACEI或ARB类药物β受体阻滞剂作用机制β受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作。β受体阻滞剂根据β受体阻滞剂的作用特性不同将其分为3类：①选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔②非选择性β1受体阻滞剂：普萘洛尔③非选择性β受体阻滞剂：阿罗洛尔、拉贝洛尔常用肾上腺受体阻滞剂药物β受体阻滞剂绝对禁忌症：①心率＜60次/分；②动脉收缩压＜100mmHg；③中、重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）；④二、三度房室传导阻滞或PR间期＞0.24秒；⑤严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘；⑥末梢循环灌注不良。相对禁忌证：①PAD②胰岛素依赖糖尿病β受体阻滞剂1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%硝酸酯类药物作用机制：1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负荷，从而减少心肌耗氧量，改善...
