教学查房（908床陈雪芹）海安中医院九区：田华2015-12-11病历资料•现病史：908床，陈雪芹，女，83岁，患者因“胸闷伴胸痛3天”入院。•体格检查：T:36.8℃，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90mmHg。•入院时：患者患者神智清，心前区憋闷伴灼痛感，NRS评分2分，怠倦懒言，胃纳减少，二便调，睡眠欠安。舌质暗红，少苔，脉细数。•既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年高血压史十年有左乳肿块切除手术史阳性体征•心电图示：•①12月7日窦性心律；P-R间期达高值，T波改变•实验室检查：甘油三酯:2.98mmol/L•肌钙蛋白：12月7日0.16ug/L•心脏彩超：左心房比例增大；左室舒张功能减退；主动脉瓣退变诊断•中医诊断：胸痹—气阴两虚、心血瘀阻证•西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级高血压病2级（高危）治疗经过•麝香保心丸益气助阳，山硝酸异山梨酯扩冠脉，莫沙比利促进肠胃蠕动，铝碳酸镁，泮托拉唑钠抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，改善心肌代谢，血栓通活血化瘀，必要时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯吡格雷抗凝。治疗经过•12月07日14：27，患者胸痛，NRS评4分，汇报医生，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛缓解NRS评2分。•12月09日02：47患者主诉胸闷不适，汇报医生遵医嘱予生理盐水100ML+泮多拉唑钠60mg静滴，查床边心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白0.71ug/L;02时59分，患者诉胸痛，NRS评5分，测血压180/90mmHg,汇报医生，遵医嘱予尼群地平10mg口服，04时00分患者胸闷不适较前缓解，NRS评2分，测血压130/70mmHg。•12月10日01:22分患者胸痛，NRS评4分，测血压170/80mmHg，汇报医生,查肌钙蛋白0.98ug/L遵医嘱予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03时22分测血压140/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好转，NRS评2分。护理评估12月7日现病史：患者因“胸闷伴胸痛3天既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年高血压史十年有左乳肿块切除手术史过敏史：无家族史：无心理状态：紧张对疾病的认识：不了解家庭关系：夫妻和睦、育有1个女儿经济状况：农村合作医疗Braden评分23分Barthel评分90分坠床跌倒危险危险因子评分1分12月10日Barthel评分65分护理诊断胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关1P不寐-与胸闷胸痛，担心病情有关2P焦虑-与病情反复发作，担心预后有关3P知识缺乏-与缺乏疾病的相关知识有关4P护理措施•12月07日•1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关•预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失•1I:1、指导患者绝对卧床休息2、观察患者胸痛的程度疼痛性质3、给予3L/min鼻导管给氧4、严格控制补液速度，40滴/min5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察用药效果。6、减少或避免诱因：指导患者保持大便通畅，大便勿努责，晨空腹饮蜂蜜水200毫升7、饮食护理：给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物，瑰花茶、百合莲子粥，黄芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事粗纤维食物如芹菜，青菜之类，控制食盐的入量，每天小于6g。8、遵医嘱予穴位贴敷：取心俞、膈俞以宁心安神1O：12月10日患者胸闷胸痛较前缓解护理措施12月09日2P:不寐-与胸闷胸痛，心神不宁有关（预期目标：患者住院期间胸痛缓解，睡觉安稳•2I:1、保持病室安静，注意保暖。2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用温水泡脚，并用手心按摩脚心，以达到心肾相交，促进睡眠。3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。4、遵医嘱予艾司唑仑1#口服。12月11日2O患者每日睡眠6到7个小时。护理措施12月7日•3P:焦虑-与胸痛反复发作，担心预后有关•预期目标：患者3天内焦虑情绪减轻。•3I:1.安慰患者，向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响，尽量使患者保持平和的心态。2.和患者家属沟通交谈，让家属了解患者的心理状态，开解和陪伴患者，让患者感受家庭亲情的温暖，从而缓解焦虑紧张的情绪。3.指导患者每天听轻柔音乐，放松自己。4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的信心。3O：12月9日患者焦虑减轻。护理措施12月7日4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关4I:1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识，包括发病症状、诱发因素、应...
