第六章溶血性贫血HemolyticAnemia目的要求：掌握：1．溶血性贫血的分类2．临床表现3.实验室检查熟悉：1．发病机制2．诊断及鉴别诊断重点难点：溶血性贫血的发病机制分类及实验室检查讲授内容1.概念2.发病机制及分类3.临床表现4.实验室检查5.诊断6.鉴别诊断概念溶血（hemomysis）：是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。溶血性疾病：发生溶血而骨髓能够代偿，未出现贫血。溶血性贫血：当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血(hemolyticanemia，HA)。发病机制取决于红细胞受到的破坏、血红蛋白的降解过程红系造血的代偿能力发病机制(一)红细胞破坏、血红蛋白降解(二）红系代偿性增生(三)红细胞具有缺陷或寿命缩短发病机制(一)红细胞破坏、血红蛋白降解1、血管内溶血：RBC在循环血液中直接破坏如PNH2、血管外溶血：RBC在脾脏破坏如球形RBC增多症、脾亢3、原位溶血：幼RBC在骨髓中溶血如MDS(骨髓增生异常综合征)、巨幼贫发病机制1．血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。发病机制2．血管外溶血见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原。原位溶血巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成(ineffectiveeryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。发病机制(二)红系代偿性增生循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加，可达0．05～0．20。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。发病机制(三)红细胞具有缺陷或寿命缩短可通过针对各类HA发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷。红细胞的寿命可以用放射性核素“Cr标记红细胞的方法进行测定。临床分类按发病机制一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血1、遗传性红细胞膜缺陷2、获得性红细胞膜糖化肌醇脂（GPI）锚链蛋白异（PNH）（二）遗传性红细胞内酶缺乏（G6PD）1.戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等。2.无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。（三）珠蛋白和血红素异常1.珠蛋白肽链结构异常——不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。2.珠蛋白肽链数量异常——地中海贫血。一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血1、免疫性溶血性贫血：(1)自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型(冷凝集素型、D—L抗体型)；原发性或继发性(如SLE、病毒或药物等)。(2)同种免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿HA等。2、血管性溶血性贫血：(1)微血管病性HA如血栓性血小板减少性紫癜／溶血尿毒症综合征(TTP／HUS)、弥散性血管内凝血(DIc)、败血症等。(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。(...
