公共卫生学院医疗保险系张晓新型农村合作医疗按病种付费的研究24/12/26东南大学医疗保险系张晓2主要内容•背景知识•病种及其付费•病种付费的测算•病种付费的业务管理及流程•病种付费的评价•病种付费小结24/12/26东南大学医疗保险系张晓3病种付费、临床路径应用于医疗保险支付的发展轨迹单病种DRGsDRGs预付支付方式临床路径临床路径临床指引临床指引Fee-for-serviceFee-for-service医疗质量改善医疗质量改善节约资源费用控节约资源费用控制制三三医医政政策策联联动动24/12/26东南大学医疗保险系张晓4背景知识新型农村合作医疗的目标：减轻农民的疾病经济负担，减缓农民因病致贫、因病返贫的发生。现实结果：部分地区农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最大化，必须加强对定点医疗机构的监督管理，病种付费是一种重要而有效的方式。24/12/26东南大学医疗保险系张晓5背景知识2004年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式及医疗保险管理的局限，“按病种收费”的设计理念在实施中发生了偏差，演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担，若没有超支患者则只需交纳实际医疗费用。DRG可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合，是具有相似病情的一组病人的集合。DRG的好处则在于这是一套囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益评定指标，同时还给予了医生一定的自主空间，让医生在有限费用的约束下进行合适的治疗组合方案。24/12/26东南大学医疗保险系张晓6病种及其付费•单病种?•诊断相关组（DRGs）24/12/26东南大学医疗保险系张晓7单病种付费概念单病种付费即单病种定额付费，是确定不同医疗机构中某种疾病每名患者的平均总住院费用。一般划分为合作医疗补偿费用和个人付费两部分，患者仅支付个人付费部分的一种预付缴费的付费方式。24/12/26东南大学医疗保险系张晓8住院单病种定额付费是指新型农村合作医疗管理部门，科学合理地确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，农民住院只缴自付费用，合作医疗补助部分由医院直接与经办机构结算，变按项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先交费的一种模式。（陕西镇安经验）住院单病种定额付费的概念24/12/26东南大学医疗保险系张晓9按病种付费(DRGs)按疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。24/12/26东南大学医疗保险系张晓10DRGs特点•利用病例组合(CaseMix)方法将疾病诊断、手术处置、有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类变项•将临床处置与资源耗用相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统•因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础(oneDRG,oneprice)24/12/26东南大学医疗保险系张晓11DRG架构主要诊断群手术或处置主要手术主要诊断次要诊断与处置转归年龄合并症或并发症特定诊断或次要手术与主诊断无关的手术转归年龄合并症或并发症24/12/26东南大学医疗保险系张晓12ICD-9-CM编码与DRG归类•DRG之分类基础以出院主要诊断代码为主，诊断与处置之编码以ICD-9-CM2001年版为主•相关的合并症(Comorbidity)与并发症(Complications)等影响住院天数与医疗资源耗用的次要诊断决定其疾病严重度•ICD-9-CM编码的数量–健保申报字段-诊断五个、处置五个–国外IRP-诊断十五个、处置十五个•ICD-9-CM编码品质取决于–医师病历书写品质(完整性)–主要诊断之选取(适切性)–疾病分类编码人员(正确性)24/12/26东南大学医疗保险系张晓13医疗机构总成本医疗服务成本药品经营成本各科室直接成本各科室间接成本各科室总成本服务项目成本诊次成本床日成本规范化诊疗方案成本其他单位服务成本病种成本病种付费的测算24/12/26东南大学医疗保险系张晓14单病种项目成本核算登记表医...
