扩张型心肌病教学查房2016-10-14一般资料姓名：董XX床号：22床性别：男年龄：63岁职业：务农文化程度：其他报账方式：新农合家庭经济条件：较差婚姻状况：已婚，育有子女，家人体健社会心理状况：焦虑家人对疾病部分了解主诉：劳力性心累气促5年，加重伴咳嗽咳痰5天。于2016-10-1417：48步入病房。诊断1、扩张型心肌病心房颤动心功能IV级2、肺部感染查体患者入院时，神志清楚，精神差，面色晦暗，步入病房，自主体位，查体合作。T36.7℃P71次/分HR:84次/分R22次/分BP107/72mmHg随机血糖：6.8mmol/L压疮评分：21分（无危险）跌倒评分：45分（中度危险）疼痛评估：无疼痛无假牙自理能力评分：85分极少部分不能自理大小便正常、睡眠质量一般。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙外1cm，叩诊心界向左扩大，听诊心率84次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，脉搏短绌。现病史入院前5年，患者无明显诱因每遇上三楼或做体力劳动时均出现心累、气促，休息后可缓解，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿，于我院就诊，完善心电图、心脏彩超诊断为“扩张型心肌病”，住院予以强心、利尿、营养心肌等治疗后，病情好转出院，院外长期口服螺内酯、坎地沙坦、氯化钾缓释片治疗，平素在家能从事一般体力活动。此后，患者多次因受凉后出现心累、气促加重，每次均伴纳差、乏力，均与我院我科住院予以纠正心衰、改善循环等治疗后好转出院，5天前，患者因受凉伴双下肢水肿，自服上诉药物治疗，症状无好转，故就诊于我院，以“扩张型心肌病”收入我科治疗。5仙5既往史既往史：既往体质差，平素规律口服相关药物治疗，20+年前有“慢性胃炎”病史。否认“高血压、糖尿病、高脂血症”等病史，否认药物及食物过敏史。检查、检验结果10-14：心电图：心房颤动心率：84次/分心衰:＞15000pg/mlIV级心功能10-18：13：00急诊电解质结果为：钾3.21mmol/L10-18：18：00急诊电解质结果为：钾4.28mmol/L钠：124.3mmol/L（135-145）10-18：23：30急诊电解质结果为：钾3.93mmol/L10-19：12：50急诊电解质结果为：钾5.34mmol/L钠126.5mmol/L检查、检验结果10-18：心电图结果为室颤。室颤心电图特点：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率达200-500次/分。入院后主要医嘱10-14心内科常规护理二级护理低盐低脂饮食、低流量吸氧10-18一级护理病危持续低流量吸氧及床旁心电监护10-14：0.9%NS100ml+丹红30mlVD1次/天扩血管0.9%NS100ml+泮托拉唑40mg抑酸速尿40mgIV立即利尿0.5%NS20ml+西地兰0.2mg静脉推注1次/天强心低分子肝素钙0.4ml皮下注射2次/天，抗凝10-15：0.5%NS20ml+西地兰0.2mg静脉推注1次/天强心速尿40mgIV立即利尿主要治疗---静脉用药主要治疗---静脉用药10-16：呋塞米40mg立即静脉推注呋塞米20mg输液后静脉推注10-17呋塞米20mg立即静脉推注利尿呋塞米40mg输液后静脉推注利尿10-180.9％NS50ml+米力农2支以微量泵泵入纠正心衰10-195％GS+西地兰0.2mg静脉推注强心呋塞米20mg静脉推注（输液后）利尿主要治疗---口服用药呋塞米片：利尿芪苈强心胶囊：活血通络，利水消肿螺内酯：利尿剂20mg1次/天盐酸曲美他嗪：改善心室重构20mg3次/天氯化钾糖浆口服10ml3次/天。富马酸比索洛尔2.5mg口服1次/天改善心室重构主要病情变化及详细情况2016-10-14：给予患者二级护理，低盐低脂饮食，留伴一人，给予抗凝、保护胃粘膜、利尿、等对症支持治疗2016-10-15：主管医生查房，患者诉心累气促较前减轻，精神、食欲可，夜间休息可，大小便正常，继续予以抗凝、强心、利尿等对症支持治疗。2016-10-16：主管医生查房，患者精神、食欲尚可，神志清楚，自诉心累气促进一步好转，治疗有效，继续予以抗炎、利尿、等症支持治疗，观察病情变化。主要病情变化及详细情况2016-10-18：于12：55患者突发呼吸心跳骤停，立即行胸外心脏按压，行床旁心电监护，高流量吸氧，心电监护示：室颤心率215次/分，立即予以200J电除颤一次，患者于12：58呼吸心跳恢复，心电监护示房颤心率96次/分为房。遵医嘱急查血，嘱其口服氯化钾糖浆20ml，停二级护理，执行一级护理、病危，测血压为84/49mmhg汇报医生后予以0.9%Ns34ml+多巴胺160mg以5ml/小时持续泵入...
