徐远达---血压不稳定CRRTVIP免费

血压不稳定：如何进行CRRT?广州医学院第一附属医院重症医学科徐远达危重患者CRRT时血流动力学特点•危重患者伴有急性肾功能不全时，血流动力学往往是不稳定的•低血压、心功能不全和容量负荷过重同时并存•CRRT的治疗目标：尽可能地清除过多的溶质和液体，同时尽可能地保持血压、心功能的稳定血流动力学更稳定•CRRTisgenerallyviewedassuperiortoIHDtechniques［1］basedonseveralstudiescomparingchangesinmeanarterialpressure,systemicvascularresistanceandotherhemodynamicparameters.［2］［1］.BellomoRetal:Treatmentofsepsis-associatedsevereacuterenalfailurewithcontinuoushemodiafiltration:clinicalexperienceandcomparisonwithconventionaldialysis.BloodPurif.13:246-254.1995.［2］.JohnSetal:Effectsofcontinuoushemofiltrationvsintermittenthaemodialysisonsystemichaemodynamicsandsplanchnicregionaperfusioninsepticshockpatients:aprospective,randomizedclinicaltrial.NephrolDialTransplant.16:320-327,2001.CRRT改善血流动力学的原因•连续低流量的体外循环•清除炎症因子、心脏抑制物质•改善内外环境的紊乱•CRRT方法学等渗性清除水分和溶质有利于血浆再充盈血管外周阻力可代偿血浆渗透压的变化SeminarsinDialysis—Vol22,No2(March–April)2009pp.165–168CRRThasbeenshowntoprovidegreatercardiovascularandcerebrovascularstabilitythanintermittenttherapies,andassuchisthemodalityofchoiceincriticallyillpatientswithacuteandchronicliverfailure.肾脏疾病•重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合(ARDS)、外科术后、严重感染等。•慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（2010版）体外循环血量•滤器容积•目前应用于临床的滤器体外循环血量很少。低血压代偿•一是通过血管收缩、心率增快及心脏做功加强来减少血容量下降所带来影响。•二是血液浓缩后胶体渗透压升高促使血管外组织水分向血管内转移，此过程称为毛细血管再充盈；•超滤过快［0.35ml/(kg·min)］［2］如果超滤过多过快，其速率大于毛细血管再充盈率，就会引起有效血量不足，心脏灌注及心输出量下降。如果有效循环血量的减少超过机体的代偿能力，就会出现低血压。［1］余金波等，维持性血液透析患者透析中低血压的危险因素研究.中国血液净化.2012,11(4):189-193.［2］血液净化操作规程2010版.不正确使用降压药物•老年患者多存在高血压，需服用一种或是多种降压药物。•应尽量避免使用强效血管扩张剂，特别是避免血液净化当日或临近血液净化时使用。透析当日宜减少降压药物量，或采用短效药物为宜。对于血液净化中存在高血压需临时给药时，也需注意从最小剂量开始给予，优先考虑静脉给药。治疗相关因素---CRRT•高超滤；•血浆渗透压下降过快；•置换液性质（温度高、低钠、低渗）；•生物不相容性（缓激肽释放）；•体外循环致有效血容量不足；•不正确使用降压药物、镇静药物等。生物不相容性---滤器反应的机理•缓激肽的释放•补体的激活•其他因子的激活如NO•管路中残存的物质•冲洗液的酸度等小滤器、大学问•生物相容性好•超滤系数高•通透性高•血液相容性好如何避免CRRT期间低血压的发生？Thetreatmentofhypotensionwasdifferentdependingonthesituationofeachpatient.•基础疾病CRRT治疗相关MariaJSantiago,Complicationsofcontinuousrenalreplacementtherapyincriticallyillchildren：aprospectiveobservationalevaluationstudy.CriticalCare2009,13:R184.CRRT的开始时机•Timing•indicationCRRT的开始时机“Timing”ofRRTinitiationdefinedbysurrogatebiochemicalmarkers•BUN/sCr•少尿程度（UO=?ml/h）•AKI分级（RIFLE、AKIN）•ICU入室后开始CRRT时间RIFLE:ARF的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*...