大面积和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的处理ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionCirculation.2011;123:1788-1830AHA科学声明ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionbyMichaelR.Jaff,M.SeanMcMurtry,StephenL.Archer,MaryCushman,NeilGoldenberg,SamuelZ.Goldhaber,J.StephenJenkins,JeffreyA.Kline,AndrewD.Michaels,PatriciaThistlethwaite,SureshVedantham,R.JamesWhite,BrendaK.Zierler,andCirculationVolume123(16):1788-1830April26,2011Copyright©AmericanHeartAssociationApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence.JaffMetal.Circulation2011;123:1788-1830Copyright©AmericanHeartAssociation本声明的目的：静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)发病率和死亡率均很高，美国每年至少有25万人因此住院。临床医生要经常面对VTE挑战。特别是急性VTE的两种新的治疗措施，溶栓治疗和介入治疗，何者最优尚不清楚。为此，2011年3月美国心脏协会（AHA）发表了大面积和次大面积肺栓塞（pulmonaryEmbolism，PE）、髂股深静脉血栓形成（iliofemoraldeepveinthrombosis，IFDVT）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）处理方法的科学声明。旨在为临床医生优化治疗严重VTE患者提供实践指导。•与以往欧美肺栓塞指南相比，该声明在次大面积PE以及IFDVT的处理策略方面更加细化，可操作性更强。•尽管本声明为VTE治疗提供了一些建议，但制定最优医疗决策还涉及其他因素，包括患者意愿、生活质量、基于年龄和并发症的预期寿命。临床医生根据这些建议治疗具体患者时，可能因这些因素做出不同决策。大面积、次大面积和低危肺栓塞急性肺栓塞分类及定义急性PE的结局很大程度上取决于患者情况。要正确选择药物还是介入治疗，对PE进行分类很有必要。文献中经常以“大面积”、“次大面积”和“非大面积”分类，但这些定义都不甚明确且容易产生歧义。学者们倾向于根据并发症绝对发生率（如死亡率）分层，但有合并症时，这种方法较为复杂。例如，伴有合并症（如气道阻塞或充血性心力衰竭）的非大面积PE患者可能有较高发生并发症的危险。大面积PE常基于Miller指数界定，该指数反映血管造影显示的栓子负荷，但这种方法有一定的局限性。急性PE的分类和定义：大面积肺栓塞：急性PE伴低血压（收缩压＜90mmHg持续至少15分钟或需升压药物维持，并排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克症状或体征）。次大面积肺栓塞：急性PE不伴体循环低血压（收缩压≥90mmHg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。1.有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右心室扩张(心尖四腔心切面，右室直径/左室直径＞0.9）或右室收缩障碍；②CT示右室扩张(四腔心右室直径/左室直径＞0.9)③BNP升高（＞90pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500pg/ml）；⑤心电图改变（新发完全性/不完全性右束支传导阻滞、前间壁导联ST段抬高或压低，或前间壁导联T波倒置。2.出现下列一种情况即为心肌坏死：肌钙蛋白I(troponinI，TnI)＞0.4ng/ml;或TnT升高（＞0.1ng/ml）低危肺栓塞：•定义：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积PE预后不良的临床指标。急性肺栓塞初始抗凝治疗的建议目的是减少死亡及再发栓塞事件1.对于确诊为急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应给予抗凝治疗。皮下应用低分子量肝素、在监测下静脉或皮下应用依诺肝素、不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠（I类；A级）。2.对于中度或高度怀疑急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给予抗凝治疗（I类；C级）。急性肺栓塞治疗流程图1总结了急性PE的治疗策略。急性肺栓塞临床状况(分型)次大面积肺栓塞不伴右室负荷增加(低危肺栓塞)次大面积肺栓塞伴右室负荷增加(异常超声心动图或生物...
