急腹症的诊断与鉴别海军总医院急诊科黄立嵩概述•腹痛，由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，但腹痛又是一种主观感觉。急腹症概念急性腹痛(acuteabdominalgia):起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称“急腹症”。广义的急腹症按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症急腹症分类急腹症分类对腹痛机制的认识腹内病变引起腹痛的五类刺激：•肠道扩张或收缩•脏器牵引、压迫、扭转•脏器受牵拉•化学物质刺激（如炎症介质）•脏器缺血Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）•Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；•C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。对腹痛机制的认识内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：也称牵涉痛，远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较准确。腹部病变产生的三类腹痛腹部病变产生的三类腹痛体格检查特点为压痛或深压痛。内脏性腹痛的特点内脏性腹痛的特点：：体格检查特点是肌紧张、反跳痛。躯体性腹痛的特点躯体性腹痛的特点：：牵涉痛•临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。•表现为相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部右下叶肺炎、胸膜炎同侧上腹部放射急性腹痛病因炎症脏器破裂或穿孔•腹部病变梗阻或绞窄脏器损伤、出血脏器扭转缺血性•腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变病史•腹痛与年龄、性别、职业的关系•起病方式和诱因•腹痛性质•腹痛程度•腹痛部位•腹痛伴否放射痛•腹痛与伴随症状的关系•既往史、个人史、月经史•腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女/男性工种•起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……病史腹痛的性质：持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。病史腹痛的程度：实质性脏器发炎可在持续性胀痛。胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。病史腹痛的部位：腹痛的部位：起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半是病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变是病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。另外，还应注意以下情况：所在的部位初步判断。另外，还应注意以下情况：1.1.转移性腹痛，如阑尾炎转移性腹痛，如阑尾炎2.2.异位内脏引起的腹痛等。异位内脏引起的腹痛等。2.2.放射性痛。放射性痛。病史腹部的分区（九分法）腹部的分区（九分法）腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部...
