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内科学第三节慢性腹泻一、概念腹泻是指排便次数增多（＞3次/日），粪便量增加（＞200g/d），粪便稀薄（含水量＞85%）。腹泻超过4周，即为慢性腹泻。二、发病机制（一）渗透性腹泻:是由于肠腔内含有大量不能不吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进人肠腔而引起腹泻。其特点有:禁食后腹泻停止或显著减轻；粪便渗透压差扩大。（二）分泌性腹泻:是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻。其特点有:禁食后腹泻仍然存在；粪便渗透压小。（三）渗出性腹泻:是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻，又称炎症性腹泻，可分为感染性和非感染性两大类。其特点是粪便含有渗出液和血。（四）肠运动功能异常性腹泻:是由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠粘膜接触时间缩短，而影响水分吸收，导致腹泻。三、诊断慢性腹泻的诊断以病史和体格检查为基础，粪便检查为常规。诊断未明确时进行X线钡剂造影检查和结肠镜检查。必要时可进行一些特殊检查以确诊。四、实验室检查（一）粪便检查:包括粪便隐血、粪便涂片查白细胞、脂肪、寄生虫及虫卵，大便培养细菌等。（二）小肠吸收功能试验1.粪脂测定:粪涂片苏丹Ⅲ染色查脂肪滴。阳性提示脂肪吸收不良。2.糖类吸收试验:有右旋木糖吸收试验、H2呼气实验、蛋白质吸收试验、维生素B12吸收试验、胆盐吸收试验。（三）血浆胃肠多肽和介质测定:对各种肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。（四）X线检查:包括腹部平片、钡餐、钡灌肠、CT以及选择性血管造影等。（五）内镜检查:结肠镜检并活检对结肠肿瘤、炎症等病变有重要诊断价值。小肠镜可观察十二指肠和空回肠病变。ERCP有助于胆胰疾病的诊断。小肠粘膜活检对各种病因引起的腹泻有重要参考价值。五、治疗根本治疗是病因治疗。1、对症处理:纠正水电解质和酸碱平衡失调及营养不良。2、止泻药:应切记针对病因治疗，不能盲目使用止泻药，而影响了腹泻本身对机体起的保护性作用。3、抗胆碱药:对有痉挛性腹痛者使用。上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。上消化道出血和下消化道出血的区别：Treitz韧带以上出血，称为上消化道出血，以下叫做下消化道出血。胃空肠的吻合术后出现的出血亦属于上消化道出血。急性大量出血是指在消化道短时间内大量出血,临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，失血量约占循环血容量的20%，属临床常见急症。一、病因上消化道出血的病因很多，最常见的有消化道溃疡、急性胃粘膜损害（胃炎）、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。1.食管疾病（1）食管炎（反流性食管炎及食管憩室炎）；（2）食管癌；（3）食管消化性溃疡；（4）食管损伤，包括物理损伤，化学损伤及放射性损伤。2.胃十二指肠疾病（1）消化性溃疡；（2）胃炎（急性胃炎和慢性胃炎）；（3）胃粘膜脱垂；（4）胃癌；（5）十二指肠炎；（6）促胃液素瘤；（7）胃手术后病变（吻合口炎、残胃炎等）；（8）胃血管异常；（9）胃淋巴瘤等。3.空肠疾病：空肠Crohn病，胃肠吻合术后空肠溃疡。4.门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（1）各种病因所致的肝硬化；（2）肝门静脉阻塞（肝门静脉炎及肝门静脉血栓形成等）；（3）肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）。5.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）各种原因所致的胆道出血；（2）胰腺疾病（炎症或癌肿）累及胃与十二指肠；（3）动脉瘤破裂人食管、胃及十二指肠；④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。6.全身性疾病（1）血液病（白血病、DIC等）；（2）尿毒症；（3）血管性疾病；（4）结缔组织病（系统性红斑狼疮或其他血管炎等）；（5）应激性溃疡；（6）急性感染（流行性出血热、钩端螺旋体病等）。二、临床表现1、呕血和黑便：是上消化道出血的特征性表现。2、失血性周围循环衰竭：当出血量大、失血较快时，循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足，致心排血量明显降低，可引起头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等症状。此时病人脉搏细速，血压下降，收缩压在80mmHg以下，...