中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲VIP免费

中性粒细胞缺乏伴发热的处理7月份小讲课—房淼主要内容中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害肿瘤病人感染风险分级中性粒细胞缺乏伴发热的处理发热：单次口温≥38.3℃或≥38℃超过1小时中性粒细胞缺乏：＜500/mcL或＜1,000/mcL并预计在48小时下降至≤500/mcL一、中性粒细胞缺乏伴发热的定义•亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2005)•NCCN癌症相关感染防治指南粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者李佩文,等.2005;5(11):40-42.HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents26S(2005)S128-S132.•对415例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数<0.5×109/L组感染率显著高于中性粒细胞数≥1.0×109/L组感染率=感染例次数/病人例次数16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.0～0.5～0～中性粒细胞数(×109/L)感染率(%)组间比较,P<0.05中性粒细胞缺乏伴感染的特点病程进展迅速可突然发生脓毒血症(Sepsis)早期感染很难通过临床表现与一般病人区别因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高可在获得明显微生物学感染证据前死亡2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancerAdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.•ICU感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低初始适当抗生素治疗——降低死亡率P<0.001P<0.001医院死亡率(%)不适当治疗适当治疗522442180102030405060全因死亡率感染相关死亡率2418二、肿瘤患者感染风险低危大多数实体瘤的标准化疗方案预计中性粒细胞减少小于7天中危自体HSCT淋巴瘤多发性骨髓瘤CLL嘌呤类似物治疗（如，氟达拉宾，2-CdA）预计中性粒细胞减少7-10天高危异基因HSCT急性白血病诱导巩固阿仑单抗（CAMPATH）治疗大剂量皮质激素治疗GVHD预计中性粒细胞减少大于10天肿瘤患者感染风险肿瘤患者感染的易患因素♣中性粒细胞减少♣肿瘤相关性免疫缺陷♣粘膜屏障破坏♣脾切除和功能性无脾♣糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用♣造血干细胞移植三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价特殊的病史和体检：血管穿刺及置管皮肤肺和鼻窦消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠）会阴/肛周补充病史信息：主要合并疾病最后一次化疗的时间以前有记录的感染史最近抗生素治疗/预防医学史HIV状态中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价接触史：家中成员有无相似症状宠物接触史旅游史结核暴露史最近血液制品使用史实验室/放射学评价：血常规包括分类，PLT，BUN，肌酐，电解质，LFT尿液分析血氧饱和度有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线血培养×2次（每次2瓶，每瓶至少10ml）尿培养（有症状时）特殊部位培养：腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测）皮肤（穿刺/活检皮肤病变或伤口）血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规/真菌/分枝杆菌）病毒培养：粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间）中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查经验性治疗选择应基于：感染风险评估潜在的感染病原菌感染部位当地抗生素敏感性方式有无器官功能不全/药物过敏既往的抗生素治疗史中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗高危（以下任一因子）：住院期间发热明显的医学合并症或临床不稳定预计严重粒细胞减少延长：≤100/mcL及≥7天肝功不全（转氨酶＞正常值5倍）肾功不全（肌酐清除率＜30mL/分）未控制/进展性肿瘤临床表现为肺炎或其它复杂感染使用阿仑单抗3-4级粘膜炎MASCC风险指数小于21感染风险评估住院静脉治疗感染风险评估低危（无以上因子，并具有多数以下情况）：门诊病人出现发热无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病预计严重粒细胞减少持续时间短（≤100/mcL＜7天）体能状态良好（ECOG0-1）无肝功不全无肾功不全MASCC风险指数≥21住院或门诊治疗或家庭治疗（设施良好的选择性低危病人）粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌早期——细菌为主常见G+菌——凝固酶阴性葡萄...