ICU患者的镇静，镇痛与肌松ICU镇静ICU镇静的重要性““使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标............用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICUICU治疗计划中最治疗计划中最基本的环节，基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静施镇静””－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》ICU病人的特点（手术病人和非手术病人）1.通气支持2.有创监测3.病情危重机械通气,疼痛刺激•不适•焦虑•人-机对抗•应激反应适当镇静•病人安静，促进睡眠•易于呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合•降低应激反应代谢应激反应的后果•结果仍不完全明确，但疼痛和躁动可能是引发机体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程引起全身炎症反应。•代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。疼痛在引起应激反应同时又受机体应激的影响•疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。•疼痛可导致睡眠障碍，加重躁动和谵妄•反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。应激正面效应•在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应，包括激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复体内平衡状态的目的。应激负面效应•循环中高水平的IL-1β、IL-6特别是TNF-α可引起血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致全身炎症反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。ICU患者镇痛的必要性ICU患者常常存在疼痛和身体不适：•原发疾病•有创操作•创伤•监护和治疗装置心脏导管、引流管、机械通气、气管内导管等•护理吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等疼痛治疗不佳产生的影响休息睡眠不足•疲劳•定向力模糊•易激惹应激反应•心率心肌耗氧•高凝状态•免疫功能•持续的分解代谢抑制呼吸运动，导致肺功能障碍镇痛药与镇静药的异同1.同作用于中枢2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成，不影响意识，触觉，听觉3.镇静=催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉4.大部分可产生依赖性ICU患者疼痛评估可交流者：•VRS(VerbalRatingScale,描述性分级评分法)•VAS(VisualAnalogueScale,视觉模拟评分法)•NRS(NumericRatingScale,数量分级评分法)•McGillPainQuestionnaire(多选题疼痛评估答卷)•WisconsinBriefPainQuestionnaire(简化疼痛评估答卷)无法交流者：•行为-生理学评分(Behavior-physiologicalscales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛ICU患者镇痛方法非药物治疗法•正确体位•固定骨折部位•去除激惹性生理刺激•热疗或冷疗药物治疗法•阿片类药物•非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛+镇静•镇静之前:–镇痛充分•苏芬太尼(芬太尼)•局部用罗哌卡因(+鸦片类)–中枢抑制交感活动•可乐定•DexmedetomedinICU患者镇静原则•对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础•确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整ICU患者镇静原则•镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静•对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药•仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物)19理想镇静药物的特性理想镇静药物的主要特性包括:•快速起效•快速消退•对肝肾功能没有影响（无活性的...
