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病例讨论病例讨论1-2-28Graves眼病病案号:0889542患者任某某,男,37岁主诉:复视1年余,心慌1个月入院日期:2015.03.12一般情况3现病史患者缘于1年余前无明显诱因出现复视,伴有眼球轻度突出,畏光、流泪,眼球转动时有疼痛感,左眼为著,无异物感,眼睛可闭合,当时无心悸、失眠,无怕热、多汗,无多食、易饥、体重下降,无腹泻,就诊于当地县医院,查甲功示异常(具体不详),自诉查肝功能、“”血常规无异常,诊断为甲状腺功能亢进症,“予以丙基硫氧嘧啶300mg1/日”治疗,上述症状无明显好转。1“周后就诊于邯郸市钢铁”医院,查甲功后“调整为早100mg午50mg晚50mg”。现病史11个月前患者复视较前好转,畏光、流泪较前减“轻,眼球突出较前无明显变化,再次就诊于邯郸”市钢铁医院,复查甲功示:T31.4ng/mL、T450.2ug/L、TSH5.14mIU/L,查血常规、肝功能无“异常,将口服药物调整为他巴唑20mg1/日,左甲状腺素钠片25ug1/”日。期间患者间断就诊于当地医院复诊调整药物。3个月前患者再次就诊于当地医院,查甲功后调整用药为“赛治10mg1/日、左甲状腺素钠片37.5ug1/”日。51个月前患者无明显诱因出现心慌,无多汗、手抖、乏力,无多食、易饥、体重下降,未监测甲功,左眼球突出较前明显,畏光、流泪较前加重,无异物感,无复视,为求进一步诊治入住我科。现病史既往20年前曾患“结核性腹膜炎和肺结核”,自诉已愈;个人史、婚育史、家族史均无特殊,家族中无同类疾病患者。既往史CUIWei7查体T36.4P74℃次/分R18次/分BP138/86mmHg身高175cm体重75Kg神清,皮肤无潮湿,手颤征阴性,右眼睑轻度水肿,双眼结膜充血。左眼球突出,上下活动受限,左右活动不受限,眼裂增宽,Stellwag征、Mobius征均为(+),vonGraefe征、Joffroy征为(-),甲状腺Ⅱ度肿大,质中,无压痛,未闻及血管杂音。余查体未见明显异常。CUIWei8辅助检查甲功游离三项+抗甲状腺球蛋白抗体+甲状腺过氧化物酶抗体:sTSH6.180mIU/L↑、FT34.35pmol/L、FT415.60pmol/L、An-TPOAb>1000IU/ml、An-TGAb34IU/ml;促甲状腺素受体抗体:TRAb弱阳性,定量为2.84IU/L;凝血常规、血常规、尿常规、便常规、术前四项、甲、戊肝炎抗体、芯片癌检、心电图均未见明显异常;生化全项:总胆红素28.40umol/L、直接胆红素8.00umol/L、间接胆红素20.40umol/L、总蛋白62.2g/L、球蛋白18.9g/L,余均为阴性;辅助检查胸片:左肺上叶多发斑片影,提示继发肺结核,陈旧性?请结合病史或前片;血沉测定:2mm/h;结核分枝杆菌抗体为阴性;CT全腹部平扫:考虑阑尾结石,副脾(两枚)。CT眼眶平扫:双侧眼球突出,双侧球后脂肪间隙存在,部分眼外肌增粗,以右眼下直肌及左眼上直肌为著。视神经无增粗及受压改变。双侧眶壁骨质结构完整,Graves眼病待除外,建议必要时MRI检查;眼球突出度测量:双眼均为21mm;9NOSFECS分级法等级症状和体征0级无明显症状和体征1级无症状,仅有轻度体征,如上睑挛缩、凝视和下视时上睑下垂慢于眼球的下移等2级出现眶内软组织受累症状和体征,如异物感、多泪、畏光、结膜水肿、流泪和眼睑增厚等3级眼球突出4级眼外肌受累5级角膜受累6级视神经受累该患者为4级分级眼睑挛缩软组织受累突眼*复视角膜暴露视神经轻度<2mm轻度<3mm无或一过性无正常中度≥2mm中度≥3mm非持续性轻度正常重度≥2mm重度≥3mm持续性轻度正常威胁视力————————严重压迫*指超过参考值的突度。中国人群眼球突出度参考上限值:女性16mm;男性18.6mmGraves眼病病情评估该患者为中度Graves眼病临床活动状态评估(CAS)序号项目本次就诊与上次就诊比较评分1球后疼痛超过4周X124周之内眼运动时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球运动减少5°以上X110视力下降≥1行X1该患者评分为5分诊断1.Graves病甲状腺功能亢进Graves眼病2.药物性甲减亚临床型3.陈旧性肺结核治疗1.一般治疗2.抗甲状腺治疗3.糖皮质激素治疗4.眶部放疗治疗一、一般治疗1.给予患者内科Ⅱ级护理,低碘高热量高维生素饮食2.戴有色眼镜防止强光(尤其是紫外线)及灰尘的刺激...

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