急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元ARDS概念的转变：欧美联席会议成人呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征AdultAcuterespiratorydistresssyndromeARDS的定义ARDS的定义•病因：与多种危险因素相关的一种临床综合征;•病理：弥漫性肺肺损伤（DAD）；•病理－生理特点：肺泡－毛细血管通透性增加，肺气容积减少、肺顺应性降低和严重肺内分流及通气/血流比例失调;•临床表现：不易缓解的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，胸部X线可见肺部浸润征象。ARDS的危险因素•直接危险因素误吸、肺部感染、溺水、毒性气体吸入、肺挫伤等•间接危险因素感染中毒症(Sepsis)、严重肺外创伤、大量输血、心肺移植、胰腺炎、DIC、氧中毒、脂肪和空气栓塞等ARDS&ALI--riskfactorspneumonia40%n=43other19%n=21aspiration9%n=10sepsis32%n=33Figure.Clinicalconditionsassociatedwithacutelunginjuryin107medicalICUpatientsFrom:MARYAD.ZILBERBERGandSCOTTK.EPSTEIN.AcuteLungInjuryintheMedicalICU:ComorbidConditions,Age,Etiology,andHospitalOutcome.Am.J.Respir.Crit.CareMed.,Volume157,Number4,April1998,1159-1164ARDS的发病机理•全身炎症反应（SIRS）•SIRS是MODS的发病基础•MOF是MODS的最后阶段和最严重的表现•ALI是MODS在肺部的局部表现•ARDS是ALI的最后阶段和最严重的表现•ARDS是MOF的重要组成部分ARDS的病理:弥漫性肺泡损伤(DAD)ARDS的病理:弥漫性肺泡损伤(DAD)•急性期(第1周)：肺泡上皮和肺血管内皮受损,毛细血管充血,炎性渗出为主,肺泡内透明膜形成,并有大量肺泡萎陷和肺不张•亚急性期(第4~7天)和慢性期(第8天以后)：充血及水肿减轻,早期肺纤维化.发病10天后少见透明膜•晚期(少数病人):纤维增殖持续进行,肺实质广泛重塑•血管病理:毛细血管充血,微血管血栓栓塞DiffuseAlveolarDamage(4X)•Thislowpowerviewhighlightsthethickenedseptaeinthelung.•Thealveolicontainscatteredmacrophages.•Thebluearrowspointtoveryeosinophilichyalinemembranes.•Increasedcellularitycanbeseenintheseptae.DiffuseAlveolarDamage(20X)•Thealveolarseptaearemarkedlythickenedbylooseconnectivetissueandedema.•Thebluearrowspointtobrightlyeosinophilic,acellularhyalinemembranes.•Thealveolaecontainscatteredmacrophages.•Thealveolarseptaealsocontainincreasednumbersoflymphocytesandmacrophages.DiffuseAlveolarDamage(40X)•ThebluearrowspointtointralveolarmacrophagesandtypeIIpneumocytes.•Thegreenarrowidentifiesbrightlyeosinophilichyalinemembranes.ARDS的病理生理ARDS的病理生理•肺气容积减少•肺内分流增加•弥散障碍•肺顺应性下降•肺动脉高压和心功能临床表现临床表现•具有高危因素•急性起病，进展迅速•体格检查：早期可无明显异常，较多见呼吸频数、唇指发绀、心率增加，肺部听诊可闻及干罗音或哮鸣音，后期出现湿罗音并呈肺实变体征•血气：呼碱，肺泡动脉血氧分压差增加，难以纠正的低氧血症;后期可伴有CO2潴留。胸部X-线表现胸部X-线表现•早期可正常；•支气管旁模糊影(肺间质液增加),肺容积下降；•肺部浸润影：肺泡实变影，弥漫性双侧分布；•可出现胸腔积液；•早期加用PEEP后可明显改善；•肺纤维化ALI/ARDS诊断标准•有ALI/ARDS的高危因素•急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫•PaO2/FiO2≤300mmHg（ALI）或200mmHg（ARDS）•胸部Ｘ线检查两肺浸润阴影•PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿PaO2/FiO2作为ARDS的诊断指标•有助于早期诊断：与<150mmHg相比，<250mmHg作为诊断标准使98％的ARDS患者提前1－7天获得诊断•未把是否行机械通气和行机械通气的时间纳入诊断标准，也未强调PEEP对氧合的影响，而氧合指数对PEEP反应不同，病人的预后也不一样•氧合指数并不能反映肺损伤的严重程度，并且与患者的预后没有相关关系•急性肺损伤是连续的病理生理过程，ARDS是其最严重的阶段ALI/ARDS...
