■嘧回国赛凰终均发生严重的胆管狭窄，值得引起高度重视。2．2预防针对以上原因，术前B超检查与胆管造影相结合，术者加强责任心，’思想上应高度重视每1例胆囊切除术，精细的解剖，良好的肌松效果，充分的术野暴露，避免意外出血时盲目钳夹止血和大块结扎组织，始终警惕损伤胆管的可能性。对粘连严重、切除困难者，可行胆囊大部切除术或胆囊造瘘。手术结束时务必检查术野有无渗胆汁，检查切除的胆囊标本，必要时可行术中胆管造影。术毕放置腹腔烟卷引流或引流管，可减轻胆汁对胆管壁的瘢痕化作用151。以上措施可最大限度地预防其发生。2．3医源性胆管损伤的治疗根据损伤的部位、程度、时间、方式(机械或热能)等因素选择相应的治疗方法。术中及时发现并修复的效果最好，多数病例在术后出现黄疸、胆瘘、胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎等表现时才发现胆管损伤。此时病人一般情况较差，局部组织炎性水肿明显，组织较脆弱，一般不允许胆管修复、重建，只宜行近端胆管内置管引流和腹腔引流，同时给予抗感染及全身营养支持治疗，待初次手术3个月后情况好转时再考虑行再次手术修复治疗。2．3．1胆管成形术和对端吻合术理论上最符合生理，但仅适用于术中及术后早期发现的、由于缝扎或横断伤造成的胆管损伤以及肝外胆管小范围的环状狭窄，远期由于狭窄远近两端的管径粗细不等，加之血运较差，张力较大，远端胆管吻合条件不够等，一般不宜采用。本组术中及术后早期发现15例中的9例用上述方法修复，6例术后3个月～2年内出现胆管狭窄而再次手术，再狭窄率66．7％。2．3．2胆肠吻合术胆管空肠Roux—Y吻合术具有空肠袢移动范围大，吻合口大小不受限制，吻合无张力等特点，适用于各型胆管狭窄，尤其是高位胆管狭窄的修复。本组13例胆肠吻合术中11例行胆管空肠Roux—Y吻合，术后随访优良率91％，疗效满意。但此术式操作较复杂，特别是对老年危重患者和腹腔粘连严重的病例，实际应用受到影响。本术式且存在术后吻合口易狭窄之缺点，尤以肝门部或肝门部以上胆管狭窄最常见。术后亦存在肠胆反流，且胆支肠袢愈长，胆管感染愈严重。2．3．3一般认为胆管十二指肠吻合张力较大，术后存在肠胆反流、盲端综合征等缺点，目前临床较少采用。但根据我们的经验，多数肝胆管狭窄，尤其是多次手术修复者，十二指肠第一段与肝方叶粘连紧密，距肝门较近，只要能暴露出狭窄部位近端正常胆管组织，施行胆管十二指肠吻合并无张力，且操作简单。尤其是取右肋缘下斜切口，手术操作限于结肠上区，可避免分离腹腔广泛粘连和游离空肠袢造成的损伤，节省手术时间，并能减少并发症，特别适合于老年危重患者。本组2例行胆管十二指肠吻合，随访3年以上，术后无严重并发症。文献报道胆管十二指肠吻合与胆管空肠Roux—Y吻合长期观察疗效相仿[61。因此只要适应证选择恰当，胆管十二指肠吻合治疗肝外胆管狭窄亦可取得良好效果，如能附加某种抗反流装置，疗效会更件要保证手术的成功并获得良好效果，我们体会，必须严格遵守以下原则：①尽量剔除瘢痕组织，暴露近端胆管健康组织，做到黏膜对黏膜吻合；②保证吻合良好血供，根据胆管血供特点以行胆肠侧侧吻合为佳；③必要时行肝门部胆管或肝内胆管成形，扩大胆管口径，使用无损伤缝线做胆肠单层吻合；④保证吻合口无张力；⑤选用适当类型的吻合口支撑管，放置6个月～1年；⑥充分引流肝下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。参考文献1林擎天．胆囊切除术中胆管损伤的防治『J1．肝胆胰外科杂志，2001，13(1)：1-22刘青光，智敏，姚英民，等．良性胆道疾病再次手术的原因及对策(附119例报告)『J1．巾华肝胆外科杂志，2002，8(8)：469～4713黄晓强，黄志强．医源性胆管损伤的处理【J]．中国实用外科杂志，2001．51(7)：413～4144黄志强，黄晓强，周宁新．损伤性胆管狭窄外科治疗『J]．消化外科，2003，2(1)：1～85耿智敏，高寰，刘效恭，等．犬肝外胆管愈合过程的实验观察【J1_中华实验外科杂志，1996，13(4)：197～1986林擎天，王洪，朱汉民．胆肠吻合术治疗良性胆道疾病的长期效果比较．肝胆胰外科杂志，1995，7(3)：32～34．作者简介：苏咏，男，4O岁，本科学历，毕业于西安医科大学(现西安交大...
