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儿科病史查体VIP免费

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儿科疾病诊治原则儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点,与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧,是开展儿科临床诊疗工作的基础。儿科病史采集和体格检查医学的进展、整体诊疗水平的提高,对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求、熟练而规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历,对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新,为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段,但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础。病历记录则是最重要的医疗证据。病史采集和记录病史采集要准确要点:认真听,重点问关键:从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊有用的线索。态度要和蔼亲切,语言要通俗易懂,注重与家长的沟通,医护人员对孩子的关爱,取得家长和孩子的信任,尊重家长和孩子的隐私,不用暗示得语言;不用诱导的语气;病史采集内容1.一般内容正确记录:姓名性别年龄(采用实际年龄):新生儿记录小时、天数,婴儿记录月数,1岁以上记录几岁几个月种族父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式(如电话)病史叙述者与病儿的关系病史的可靠程度。2.主诉病史提供者的语言概括:(1)症状、体征(2)时间例如:“间歇腹痛3天”“持续发热5天”“发现黄疸两周余”3.现病史现病史病历的主要部分详细描述此次患病的情况,包括:围绕主诉,对主要症状描述;轻重程度;病情发展;诊治经过;起病后全身情况的改变等①起病的原因或诱因;②主要症状:紧扣主诉,仔细询问,问出症状的特征;咳嗽:持续性、间断性剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、鸡鸣样吼声、有无痰及其性状,有无伴随症状等;③有鉴别意义的阴性症状,大便稀,无脓血;呕吐,非喷射性;④已经做过的检查和结果;血球分析、肝脏⑤治疗效果(已经进行治疗的病人)询问用药的情况:药物名称剂量给药方法时间治疗的效果有无不良反应等。⑥病后小儿的一般情况:精神状态;吃奶或食欲情况;大小便;睡眠其他系统的症状;儿科应注意以下特点(1)起病时间往往不易问准确,尤为缓慢起病、症状不明显者,低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等,不易及时发现,而难以肯定起病日期,故家长陈述的起病时间可能和实际情况出入很大,需加以注意。(2)婴幼儿不会诉说自觉症状,须问家长患儿有无相应的客观表现。如要了解有无头痛,可问“是否用手打头或摇头”;如要了解有无剧烈腹痛,可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿哭闹打滚”等表现。(3)小儿常见的症状往往成组出现,一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次,把主要症状问清,把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统的症状,再问其他有关系统的症状。如呼吸道感染,常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系症状,同时也常出现呕吐、腹泻等消化系症状,重症病例还可出现昏迷、抽风等神经系症状。询问内容既要有重点,又要全面,凡具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询问和记录。(4)小儿各系统疾病都能影响全身情况(食欲、睡眠、精神状况、体力活动等),而全身情况的改变常能反映病情的轻重。对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。(5)小儿常同时患有几种疾病,且互相影响,需同时或先后加以治疗。如患感染性疾病(肺炎)的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症(佝偻病、营养不良、营养性贫血等),而这些慢性疾病常被家长忽视,因此在发现有这些疾病的症状或体征时,还应追问有关病史。(6)与现病有密切关系的疾病应注意询问。如血小板减少性紫癜患儿问出发病前1~3周有前驱病毒性感染史,则有助于急性原发性血小板减少性紫癜的诊断。如对癫痫患儿问出过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史,则有助于病因诊断。(7)小儿时期易患各种急性传染病,应问清近期内何时、何地接触过何种传染病人,以及接触的密切程度。这有助于及时诊断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿,以便早期做好隔离,避免交叉感染。4.个人史(1)出生史(2)喂养史(3)生长发育史根据不同的年龄和不...

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