1第第2828章抗心绞痛药章抗心绞痛药【目的要求】1．掌握硝酸酯类、β受体阻断药和钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机制和临床应用2．熟悉硝酸酯类和β受体阻断药合用治疗心绞痛的特点。3．了解心绞痛的发病基础及心绞痛的临床分类。2心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。是冠心病最常见的症状或首先症状。疼痛性状阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。持续发作得不到及时缓解可能发展成为急性心肌梗死。3最常见的诱发因素是体力活动，其诱发疼痛所需的运动量也相差很大。持续时间大多持续2～3分钟，时间少于1分钟或长于15分钟的都很少见。4心绞痛—类型劳累性心绞痛（劳累、情绪波动时发作）：与增加心肌耗氧量有关。自发性心绞痛（夜间、休息时发作）：包括变异型心绞痛（冠状动脉痉挛诱发）混合型心绞痛（不定时频繁发作）：耗氧量增加或无明显增加时均可发生。5心绞痛的病生基础心肌供氧与心肌耗氧平衡失调心肌暂时性缺血缺氧代谢产物聚积刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛6决定心肌供O2与需O2的因素7供O2需O2心肌摄氧率心肌收缩力心率动脉血氧含量心室内压心室容积心室壁张力冠脉血流量8心绞痛：供O2↓/需O2↑供O2↓需O2↑冠脉粥样硬化心肌收缩力↑冠脉痉挛心率↑冠脉血栓形成（运动、情绪改变）抗心绞痛药作用机制1.增加心肌供O2-舒张冠脉-解除冠脉痉挛-开放侧枝循环92.减少心肌耗氧扩张血管，减轻心脏负荷–小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓–小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓－降低室壁张力抑制心肌收缩力，减慢心率（减少心脏作功）103.抑制血小板聚集和血栓形成，改善心脏血供。4.改善心肌代谢降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。11第一节常用抗心绞痛药硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）受体阻断药（普萘洛尔、阿替洛尔）钙通道阻滞药（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓)12一、硝酸酯类体内过程口服首过消除明显。舌下含服易吸收，无首过消除，其效快速，作用维持时间短。使用舌下含服缓解和预防各类心绞痛发作。急性心肌梗死：静脉滴注预防发作：硝酸甘油贴剂13作用机制：直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关。1415剂量（μg/kg）舒张（血管）0.5静脉与冠脉5.0外周血管20.0心肌阻力血管低剂量亦可显著抑制血小板的聚集松弛血管机制：硝酸甘油谷胱甘肽转移酶NO激活鸟苷酸环化酶抑血小板内Ca2+释放↓，外Ca2+内流↓血管平滑肌胞内Ca2+↓血管舒张cGMP↑17药理作用11．↓心肌耗．↓心肌耗OO22舒张容量血管→回心血量↓→心脏前负荷↓心室壁张力↓舒张阻力血管→外周总阻力↓→心脏后负荷↓（较大剂量）182．舒张冠脉，增加心肌供血供O2选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠脉痉挛时更明显，对阻力血管舒张作用弱；冠脉粥样硬化或痉挛发生狭窄时，舒张非缺血区输送血管→利于血经侧枝分流向缺血区。19输送血管输送血管侧枝血管3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→利于血从心外膜下区流向心内膜下区4.保护缺血心肌细胞减轻缺血损伤促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成注意：血管舒张→血压↓→反射性兴奋心脏→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用。20临床应用临床应用心绞痛最常用药物。各型心绞痛。急性心肌梗死静脉注射，缩小梗死范围。心衰降低心脏前后负荷21【不良反应及注意事项】多由血管舒张作用引起；（搏动性头痛、颜面潮红；升高颅内压；体位性低血压及晕厥）2周左右，出现耐受性血管耐受性伪耐受：NA-RAAS22二、受体阻断药代表药：普萘洛尔、阿替洛尔药理作用1、降低心肌耗氧量（阻断β受体，减慢心率、降低收缩力）2、增加缺血区心肌供血（阻断β受体，减慢心率、延长舒张期，延长冠脉灌注，使血流从非缺血区流向缺血区）3、阻断β受体，抑制脂肪分解酶活性；促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧23【临床应用】1.硝酸甘油不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。尤其：伴有高血压或心率失常的心...
