第一站 病史采集和病例分析VIP免费

技能培训技能培训技能考试流程技能考试方案第一站病史采集（11分钟15分）病例分析（15分钟22分）第二站体格检查（13分钟20分）操作技能（11分钟20分）第三站上机考试（15分钟23分）心电图（7个7分）第一站第一站病史采集和病例分析病史采集和病例分析一、病史采集一、病史采集万能公式：（10分钟15分）（一）现病史1、根据主诉（主要症状+时间）及相关鉴别问诊7分（1）病因、诱因1分（2）主要症状特点2分（3）伴随症状2分（4）全身状态2分2、诊疗经过3分（1）是否到医院看过（1分），做过哪些检查（1分）（2）服用过何种药物？效果如何？1分（二）相关病史3分1、既往病史1.5分2、药物过敏和手术史1.5分（三）问诊技巧：2分问诊注意事项和扣分点：（1）条理是否清晰0.5分（2）是否围绕病情询问0.5分（3）问诊语言是否恰当0.5分（4）有无暗示性问诊0.5分⑴发病时间与起病情况。⑵主要症状的特点。⑶病因及诱因⑷病情发展，演变的经过⑸诊断及治疗经过⑹伴随症状⑺患病后的一般状况问诊的内容（现病史）问诊的内容（现病史）问诊的方法和技巧（问诊的方法和技巧（88项注意）项注意）1、态度亲切，和蔼，郑重。有爱心和耐心。2、应直接询问患者本人，只有当患者因病情重不能陈述，或小儿不能表达病情，才询问知情人。3、先提出一般问题，逐步深入。4、抓住主要症状深入问诊。5、避免逼问，套问，不要提暗示性问题。6、边问诊，边思考，边分析，边归纳。7、使用通俗，易懂的语言。勿用医学术语。8、注意执行保护性医疗制度。例1.简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。诊断：急性上呼吸道感染（发热）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）围绕病情问②鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）二、相关病史（3分）1.药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（2分）病史采集病史采集例2.简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。诊断：支气管哮喘一、现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）二、相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）病史采集病史采集例3.简要病史：男60岁，间歇性左胸疼痛1个月。诊断：冠心病，心绞痛一、现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）④饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）二、相关病史（3分）1.药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）病史采集病史采集病例分析病例分析万能公式：（20分）（一）诊断1、完整有序2、常见疾病典型特点要掌握3、诊断规范（二）诊断依据（在题目里）抄下来1、一般资料2、症状3、体征、4、辅助检查（三）鉴别诊断（写上3-4个即可）1、围绕病变的部位及特征写出相关的最容易误诊的疾病，包括已能排除或不能完全排除的疾病2、简要说明鉴别排除的理由病例分析病例分析万能公式：（四）进一步检查1、检查的目的是明确诊断，所以要围绕诊断去检查。比如：患者咳嗽、咳血，那就要照胸片，做痰培养等。2、为了治疗而检查：...