消化道出血2016.05.28VIP专享VIP免费

消化道出血河北医科大学附属以岭医院消化内科董胜利简介临床常见危急重症，上消化道出血约占80%，多为大出血，死亡率高。下消化道出血近年逐渐增加。消化道大出血：数小时内，出血量在20%以上（1000mL以上）伴急性周围循环衰竭，死亡率高。分类一、上消化道出血：屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。二、下消化道出血：屈氏韧带以下，包括小肠和大肠。病因常见病因依次为：消化性溃疡、胃肠粘膜损害、消化系统肿瘤和食管胃底静脉曲张等。Ns类、阿司匹林等抗血小板药：近年来逐渐成为重要病因｡少见的病因有：Mallory-Weiss综合征血､管畸形､Dieulafoy病等。病因（一）消化道疾病1、食管：食管炎，食管癌，食管损伤(Mallory-Weiss综合征、异物、强酸/碱等)。2、胃、十二指肠：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、食管裂孔疝，吻合口溃疡、Dieulafoy病及其他。3、小肠：Ns类小肠粘膜损害、Crohn病、肿瘤等。病因4、大肠：IBD、孤立性溃疡、结肠癌、息肉、憩室等。（二）肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（三）消化道邻近器官或组织疾病：1、胆道出血：胆管结石/癌、胆道蛔虫病、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道等。病因2、胰腺疾病累及十二指肠：急性胰腺炎并发脓肿溃破。3、主动脉瘤破入消化道。4、腹腔肿瘤侵犯消化道。（四）全身性疾病1、血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu病）等。病因2、血液病：血友病、血小板减少性紫癜，白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。3、尿毒症。4、结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。5、急性感染：流行性出血热，钩体病等。临床表现（一）呕血与黑粪：幽门以上：多有呕血。幽门以下：多仅有黑粪，量大而快时亦可因反流人胃引起呕血下消化道为黑粪或血便—粪便可呈暗红甚至鲜红色，但上消化道如出血量大、胃肠蠕动快，亦可出现。临床表现呕血呈棕褐色、咖啡样液状物—出血经胃酸作用形成正铁血红素。如出血量大、未与胃酸充分混合则为鲜红色。粪便呈柏油样，黑色、粘稠而发亮—血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。下消化道出血如停留时间长，亦可表现为黑粪。临床表现（二）失血性周围循环衰竭头晕、心慌、乏力、淡漠，皮肤湿冷、心率加快、血压偏低体位性晕厥：排便后站立时晕倒P↑（＞120次/分），脉压缩小（＜30mmHg），BP↓（收缩压＜80mmHg)。临床表现（三）贫血和血象变化早期：RBC、Hb、HCT无变化，3-4h后：RBC、Hb、HCT均↓组织液渗入血管使血液稀释。24-72h：RBC、Hb、HCT均↓↓↓血液稀释到最大限度。24h内网织红细胞即增高，白细胞轻中度升高，出血停止后逐渐降至正常。临床表现（四）发热多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。临床表现（五）氮质血症出血后数小时：血尿素氮开始上升24-48h：达高峰，多小于14.3mmoI／L3-4d：降至正常。原因：1、肠源性，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收；2、容量不足。诊断（一）消化道出血诊断的确立1、呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性3、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的诊断4、排除消化道以外的出血因素(1)排除来自呼吸道的出血（见表1）(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。诊断表一呕血与咯血鉴别项目呕血咯血病史：胃/十二指肠/肝病肺TB/支扩方式：呕吐引起咳嗽后吐出颜色：呈咖啡色鲜红内容物：食物残渣及胃液混有痰液症状：上腹痛/胀/不适痒、胸闷反应：酸性弱碱性大便：黑粪，OB(+)正常，OB(-)诊断5、判断是上/下消化道出血呕血：上消化道出血黑粪：上消化道出血，下消化道（高位小肠乃至右半结肠）出血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。便血：多为下消化道出血，上消化道短时间、大量出血亦可表现为血便。...