消化道出血河北医科大学附属以岭医院消化内科董胜利简介临床常见危急重症，上消化道出血约占80%，多为大出血，死亡率高。下消化道出血近年逐渐增加。消化道大出血：数小时内，出血量在20%以上（1000mL以上）伴急性周围循环衰竭，死亡率高。分类一、上消化道出血：屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。二、下消化道出血：屈氏韧带以下，包括小肠和大肠。病因常见病因依次为：消化性溃疡、胃肠粘膜损害、消化系统肿瘤和食管胃底静脉曲张等。Ns类、阿司匹林等抗血小板药：近年来逐渐成为重要病因｡少见的病因有：Mallory-Weiss综合征血､管畸形､Dieulafoy病等。病因（一）消化道疾病1、食管：食管炎，食管癌，食管损伤(Mallory-Weiss综合征、异物、强酸/碱等)。2、胃、十二指肠：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、食管裂孔疝，吻合口溃疡、Dieulafoy病及其他。3、小肠：Ns类小肠粘膜损害、Crohn病、肿瘤等。病因4、大肠：IBD、孤立性溃疡、结肠癌、息肉、憩室等。（二）肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（三）消化道邻近器官或组织疾病：1、胆道出血：胆管结石/癌、胆道蛔虫病、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道等。病因2、胰腺疾病累及十二指肠：急性胰腺炎并发脓肿溃破。3、主动脉瘤破入消化道。4、腹腔肿瘤侵犯消化道。（四）全身性疾病1、血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendu病）等。病因2、血液病：血友病、血小板减少性紫癜，白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。3、尿毒症。4、结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。5、急性感染：流行性出血热，钩体病等。临床表现（一）呕血与黑粪：幽门以上：多有呕血。幽门以下：多仅有黑粪，量大而快时亦可因反流人胃引起呕血下消化道为黑粪或血便—粪便可呈暗红甚至鲜红色，但上消化道如出血量大、胃肠蠕动快，亦可出现。临床表现呕血呈棕褐色、咖啡样液状物—出血经胃酸作用形成正铁血红素。如出血量大、未与胃酸充分混合则为鲜红色。粪便呈柏油样，黑色、粘稠而发亮—血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。下消化道出血如停留时间长，亦可表现为黑粪。临床表现（二）失血性周围循环衰竭头晕、心慌、乏力、淡漠，皮肤湿冷、心率加快、血压偏低体位性晕厥：排便后站立时晕倒P↑（＞120次/分），脉压缩小（＜30mmHg），BP↓（收缩压＜80mmHg)。临床表现（三）贫血和血象变化早期：RBC、Hb、HCT无变化，3-4h后：RBC、Hb、HCT均↓组织液渗入血管使血液稀释。24-72h：RBC、Hb、HCT均↓↓↓血液稀释到最大限度。24h内网织红细胞即增高，白细胞轻中度升高，出血停止后逐渐降至正常。临床表现（四）发热多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。临床表现（五）氮质血症出血后数小时：血尿素氮开始上升24-48h：达高峰，多小于14.3mmoI／L3-4d：降至正常。原因：1、肠源性，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收；2、容量不足。诊断（一）消化道出血诊断的确立1、呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性3、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的诊断4、排除消化道以外的出血因素(1)排除来自呼吸道的出血（见表1）(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。诊断表一呕血与咯血鉴别项目呕血咯血病史：胃/十二指肠/肝病肺TB/支扩方式：呕吐引起咳嗽后吐出颜色：呈咖啡色鲜红内容物：食物残渣及胃液混有痰液症状：上腹痛/胀/不适痒、胸闷反应：酸性弱碱性大便：黑粪，OB(+)正常，OB(-)诊断5、判断是上/下消化道出血呕血：上消化道出血黑粪：上消化道出血，下消化道（高位小肠乃至右半结肠）出血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪。便血：多为下消化道出血，上消化道短时间、大量出血亦可表现为血便。...
