月经过多诊治的临床思维滁州市第一人民医院徐晓雁摘要•月经过多的定义及评判标准•月经过多对健康的影响•月经过多的原因及诊断•月经过多的治疗月经过多的定义及评判标准•定义：每月经周期的失血量超过80ml•评判标准客观标准：卫生巾大于5片/日（湿透）或大于30片/周期（湿透）主观标准：患者自己认为月经失血量过多月经过多对健康的影响•失血性贫血•休克•感染•子宫内膜增生病变（无排卵型功血）月经过多的原因及诊断•原因•全身因素•内分泌因素•局部因素•药物因素（使用激素、抗凝血药物）月经过多-局部因素•血液系统疾病（凝血障碍）•肝脏疾病•肾脏疾病•高血压月经过多-内分泌疾病•功能失调性子宫内膜出血•高催乳素血症•甲状腺疾病•II型糖尿病月经过多-局部因素•子宫肌瘤•子宫腺肌瘤•盆腔子宫内膜异位症•子宫内膜息肉•子宫内膜炎症•节育环•子宫增生病变•子宫内膜癌•子宫肉瘤辅助检查要点（1）辅助检查经阴道超声检测子宫内膜厚度及有无宫腔内病变（息肉及粘膜下肌瘤）子宫内膜活检或诊断性刮宫注意；盲刮漏诊率大于50%（内膜息肉、粘膜下肌瘤、内膜增生病变及内膜癌）以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检•病变超过半年或子宫内膜提示增厚不均匀及低回声影者•40岁以上异常出血者•患子宫内膜癌的高危人群•子宫内膜癌家族史•长期无排卵、子宫内膜增厚者•长期三苯氧胺治疗辅助检查要点（2）辅助检查宫腔镜直视检查和定位内膜活检是检出内膜息肉和粘膜下肌瘤最好的方法（超声、内膜活检、盲刮均可能漏诊）月经过多治疗问题（1）原则纠正贫血补充铁剂输血：仅用于急性失血、短期止血困难器质性病变治疗病因如粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫肌腺症等月经过多治疗问题（2）药物治疗适应症功能性月经过多无排卵和有排卵功血器质性病变患者要求药物保守治疗如子宫肌壁间肌瘤、子宫肌腺症手术治疗对器质性月经过多非常有效药物保守治疗可改善症状或用于手术前的药物预处理月经过多治疗问题（3）推荐药物抗纤溶药物（氨甲环酸）非甾体类抗炎药物单孕激素（口服或肌注）复方口服避孕药左炔诺酮宫内节育系统雌激素月经过多治疗问题（4）药物治疗有效性和安全性评估的医学证据氨甲环酸•氨甲环酸是减少严重的月经过多的有效药物（RCOG,1998)•氨甲环酸是纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物是引起显微蛋白溶解的酶月经过多患者子宫内膜纤溶酶原激活物水平上（Lethaby,al.2004）•氨甲环酸可使出血量减少40%-50%（Lethaby,al.2004)•氨甲环酸仅在月经期用，因此有生育要求的妇女服用是安全的•氨甲环酸还可有效降低IUD引起的月经过多的失血量氨甲环酸•与其它药物比较NSAIDs、止血敏、黄体期给口服孕激素比较研究显示：氨甲环酸在减少月经期出血量较上述药物更为有效•注意事项：血栓栓塞性疾病禁用胃肠道副反应发生率为15%停药后消失色视觉失调：少见若发生立即停药酚磺乙胺（止血敏）•通过促进血小板凝集功能而减少毛细血管出血•有证据表明，止血敏可使月经量减少13%•小样本三种药物止血的随机对照发现，止血敏在减少月经量与甲灭酸、氨甲环酸相比，效果较弱。非甾体类抗炎药物（NSAIDs)•甲灭酸、氯灭酸、氟灭酸•NSAIDs是降低月经期出血的有效药物，对IUD引起的月经过多也有效•NSAIDs治疗月经过多是通过降低子宫前列腺素水平而发挥作用•NSAIDs可使月经量减少20-50%，并对痛经有效•NSAIDs降低月经期出血效果不如氨甲环酸（Lethaby,et,al.2004）非甾体类抗炎药物（NSAIDs)注意事项：所有NSAIDs均有严重的胃肠道毒性，有消化道溃疡病史者禁用哮喘患者禁用孕激素•止血：大剂量用于严重出血（无排卵功血）文献报道：建议炔诺酮30mg/天用到血止，递减至5mg/天。上海妇产医院经验：炔诺酮10-15/d(16#-24#/d)用到血止后减量，之后用维持量5mg/d,用20天。采用炔诺酮止血，效果优于安宫黄体酮孕激素控制周期、经期及经量（无排卵功血）安宫黄体酮（MPA)后半周期法：周期的15-26天或19-26天服药（MPA8mg-10mg/d)。适用于止血周期撤药月经中等量者全周期法：周期的第5天服药，共21天（MPA4-6mg)可使出血量减少30-90%适用于止血周期撤药月经中等量者孕激素全...
