争鸣与讨论文章编号:1005-2208(2007)10-0776-08恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊及合理选择中图分类号:R6文献标志码:A编者按:梗阻性黄疸病因主要有炎症、结石及肿瘤等,可引起肝、肾、胃肠道以及凝血系统功能严重损害。然而关于梗阻性黄疸的术前减黄问题,由于其有利有弊,多年以来一直存有争论。为此,本刊编辑部特邀请了国内部分知名专家对这一问题进行深入讨论,各抒己见,虽尚不能定论,但旨在为临床外科医师提供参考和借鉴。(本刊编辑部)全志伟医师全志伟医师,王健东医师(上海交通大学医学院附属新华医院普外科)自20世纪80年代末以来,术前减黄的合理性受到国内外学者的质疑。许多研究认为虽然术前胆道引流能降低血液中胆红素浓度,但并不能纠正代谢失调、凝血和免疫功能异常及降低病人的手术并发症发生率和死亡率,反而还可增加并发症,如胰漏、胆道出血、胆漏、内毒素血症及术后感染等,延长住院时间,增加住院费用。1术前减黄的并发症Sewnath等[1]通过对7年间病例总结分析,发现术前胆道引流(PBD)置管引起的术后总并发症发生率在5%～30%,主要表现为术后切口感染、胆道感染发生率上升。由于PBD本身具有一定的并发症发生率,一定程度上抵消了PBD的作用,甚至使术后的病死率、并发症发生率上升;胆道引流后确可使总胆红素明显下降,故术后并发症发生率降低,但在PBD组,27%的并发症与PBD操作有关,诸如十二指肠穿孔、出血和胰腺炎等,1/3发生早期支撑管无功能,导致胆管炎的发生(占9%)。Pe�kov等[2]发现术前减黄使胆汁细菌培养阳性率显著升高,而且发生腹腔感染的病人腹腔感染灶分离出的致病菌与胆道培养的结果完全一致;减黄组术后总并发症、感染性并发症、腹腔脓肿发生率上升;术前减黄[手术减黄或PTCD(经皮经肝胆道置管引流)外引流或ERCP(内镜逆行胆胰管造影)置管内引流]是惟一与术后总并发症、感染并发症及病死率相关的指标,明确地提出PBD是一种不应该常规施行的临床处理方法。而且胆道内支架的放置造成胆管壁纤维化、溃疡、胰腺炎发生,导致胆管周围组织微血管化、组织粘连增加、分离肝门血管难度增加,从而造成了手术时间的延长和出血量的增加。美国约翰霍普金斯大学医学院的Sohn等[3]研究分析了500例行胰十二指肠切除术(PD)的病人显示,术前胆管引流组与未引流组的感染率为10%与4%,两组差异有显著性意义。化脓性胆管炎是PBD后一个并不少见的并发症,胆道污染增加了感染的机会,尤其在引流管阻塞或胆道造影将污染胆汁推进到未引流的胆管内时,容易发生胆道感染,并发现术前内镜下置管引流可使术后胰漏的发生率显著增高,因此提出梗阻性黄疸病人PD术前无须常规减黄。施行PBD的病人术后并发症发生率较高的原因尚不清楚,可能原因有:(1)内支架引流诱发的胆管内细菌污染。(2)胆管支架增加胆管炎的危险。(3)支架引起胆管壁的炎性反应,增加胆肠吻合口发生胆漏的机会。(4)PBD与手术的间隔时间较短,无法使胆红素降低到一个较好的水平,某些肝功能较差者需要引流2～6周后才能恢复。为明确PBD对术后并发症的影响,需要了解胆红素水平降低到何种程度才能改善术后效果以及支架引起的胆管壁炎性反应的程度与胆肠吻合之间的关系。2评价术前减黄的统计学资料Sewnath等综合分析了1966-2001年世界范围公开发表的相关研究文献,其中随机对照资料共312例,行PBD157例,未行PBD而直接手术155例,术前总胆红素值大致相仿,PBD组和非PBD组术后分别死亡17例和21例(1018%∶1315%),两组的总病死率差异无显著性意义,术后并发症分别为47例和65例(2919%∶4119%);比较病例分析共2853例,PBD组1688例,其中内引流6518%,外引流2819%,内外引流513%;非PBD组1165例。术前总胆红素值分别为(245±35)μmol/L和(217±37)μmol/L。PBD组和非PBD组的术后症发生并发率分别为4913%和4915%,分别死亡54例和57例(312%∶419%),总住院时间分别为(33±5)d和(18±5)d,两组的总病死率和并发症发生率相比差异无显著性意义[4]。Tomazic等观察到壶腹部恶性肿瘤施行PBD后未降低术后病死率,反而增加了术后并发症的发生率,认为PBD仅适用于无法手术切除的姑·677·中国实用外科杂志2007年10月第27卷第10期息治疗。2001年,Johnson回顾性复习了1980-2000年间梗阻性黄疸术前减黄英文...
