心肌炎的诊治VIP免费

成人爆发性心肌炎诊断及治疗心肌炎定义•是指各种原因引起的心肌性损伤所致的心脏功能受损，包括收缩/舒张功能减低和心律失常。•病因感染（最主要）自身免疫疾病毒素/药物毒性•病原体以病毒最为常见•肠道病毒（尤其是柯萨奇B病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒•临床表现•胸痛、心悸、短暂心电图改变、心源性休克、恶性心律失常爆发性心肌炎定义及发病特点•急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压和心源性休克，需要正性肌力药物、血管活性药物、和机械循环辅助治疗时，可以诊断为爆发性心肌炎。•本病冬春季节发病较多•各年龄段均可发病，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见，无明显性别差异，长时间疲劳可能易发。•生存率爆发性心肌炎（93%）普通急性心肌炎（45%）病理生理学•损伤机制•1、直接损伤病毒侵袭心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出病毒继续感染其他心肌细胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。•2、免疫损伤病毒侵袭组织损伤释放的细胞因子，一方面导致炎症水肿，另一方面趋化炎症细胞包括单核巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞在细胞间质中浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤。•病理改变•心肌细胞水肿、凋零和坏死、炎性细胞浸润症状1.病毒感染前驱症状（重要线索）：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻2.心肌受损表现（病毒感染前驱症状后的数日或1~3周）：气短、呼吸困难（72%）、胸闷或胸痛（32%）、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降3.血流动力学障碍（重要特点）：急性左心衰（肺淤血）：严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿心源性休克皮肤湿冷、苍白、发绀、可呈现皮肤花斑样改变甚至意识障碍•心肌收缩力前负荷后负荷—心输出量•泵功能异常导致的心源性休克为发生低血压的主要原因，血容量和血管阻力多为参与因素•爆发性心肌炎患者多无器质性心脏病，故心脏大小正常，泵功能异常多表现为弥漫性心肌收缩减弱、左室射血分数下降。•由于病情进展迅速，心肌代偿机制来不及建立，心脏泵功能异常尤为严重。4.其他组织受累表现•病毒对心肌直接损伤严重，但异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官中的聚集所致的间接损伤。1.肝功能异常•天门冬氨基转移酶升高可高达1—2万U/L•胆/酶分离2.肾功能损伤•肌酐升高•少尿、无尿3.凝血功能异常•出血、弥散性血管内凝血4.呼吸系统受累•肺感染、低氧血症辅助检查•1.实验室检查•肌钙蛋白（敏感/特异）、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶及其肌红蛋白升高。•BNP或NT-proBNP（升高，提示心功能受损严重，是诊断心功能不全及其严重性、判断病情发展及转归的重要指标，短期内需要复查）•2.心电图•敏感度较高，但特异度低，应多次复查，比较其变化•窦速-最常见•频发房早和室早-住院原因之一•束支阻滞或房室传导阻滞-提示预后不良•肢体导联（胸前导联）低电压-心肌受损广泛且严重辅助检查•3.胸部X线或CT•心影不大或稍大•因左心功能不全而有肺淤血或肺水肿征象肺门血管影增强、上肺血管影增多、肺野模糊•4.超生心动图——建议每天1次或多次•1）弥漫性室壁运动减低：表现为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化或加重很快。•2）心脏收缩功能异常：均可见左心室射血分数显著降低，甚至低至10%、E/e‘升高，但随病情好转数日可恢复正常。•3）心腔大小变化：多数正常，少数稍扩大，极少数明显扩大•4）室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致•5）可出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。•这些变化在有效治疗数天至10天或更长时间可恢复正常辅助检查•5.冠脉造影——与心梗难以鉴别时建议尽早进行•减少对比剂应用以减少其负性肌力作用•6.有创血液动力学监测•漂浮导管监测右心房、右心室、肺动脉以及肺毛细血管楔压•7.心脏核磁共振成像（MRI）•可对心脏结构进行扫描、判定心脏功能、直接观察心肌组织的病理改变，•但爆发性心肌炎患者...