德宏州第二人民医院子宫平滑肌瘤临床路径监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注首页主要诊断名称及编码子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25)5□4□3□1□0□主要手术名称及编码经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3：69.39/68.49）其他诊断名称及编码无遗漏，编码准确其他项目内容完整、准确、无遗漏5□4□3□1□0□住院第1天入院记录主诉与现病史主要症状是否记录描述主要症状，并重点描述：1.阴道流血：多为经量增多、经期延长或周期缩短，少数为不规则出血，取决于肌瘤生长的部位2.腹部包块：下腹扪及实性包块，不规则，膀胱充盈时明显3.白带增多：合并黏膜下更为明显4.压迫症状：尿频、尿急、尿潴留、排便困难5.可有盆腔压迫感、充血感、膨胀感、下腹沉重感或腰背疼痛6.其他：经血过多可引起贫血、虚弱、甚至充血性心力衰竭；通常不伴疼痛；可能与不孕概率增加有关7.对体力、饮食、睡眠、活动的影响5□4□3□1□0□入院24小时内完成病情演变过程是否描述主要症状的演变过程，如：1.月经周期、持续时间、经量的变化2.肌瘤增长的速度变化3.是否做过妇科检查，是否治疗过，效果如何4.是否定期妇科检查5□4□3□1□0□其他伴随症状是否记录伴随症状，如：1.由于经血过多造成的贫血引发各重要脏器的功能变化2.肌瘤过大引发的盆腔压迫症状5□4□3□1□0□住院前诊疗过程是否记录诊断、治疗情况，如：1.做过何种检查，结果是否正常（超声，诊刮，宫腔镜）2.诊断过何种疾病5□4□3□1□3.用过何种药物，用药时间、剂量、总量及效果如何（GnRH-a、米非司酮、孕激素等）0□监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注个人史月经婚育史既往史家族史是否按照病历书写规范记录，并重点记录与疾病相关内容：1.个人史2.月经婚育史：月经周期，量；孕产次3.既往史：有无肌瘤剔除史，有无内科合并症4.家族中有无类似患者5□4□3□1□0□体格检查是否按照病历书写规范记录，并记录重要体征，无遗漏，如：1.大体检查：是否贫血貌2.妇科检查：（1）外阴（2）阴道（3）宫颈（4）子宫：位置、大小、质地、活动度；位于子宫一侧的肿块可随子宫移动。双合诊时可扪及质硬的、不规则增大的子宫伴有光滑的圆形或球形突起（5）附件：是否有包块、压痛5□4□3□1□0□辅助检查是否记录辅助检查结果，如：血常规、盆腔超声5□4□3□1□0□首次病程记录病例特点是否简明扼要，重点突出，无遗漏：1.主要症状2.主要检查治疗过程3.突出体征，如妇科检查结果4.辅助检查结果、妇科检查结果、影像学结果5.其他疾病史5□4□3□1□0□入院8小时内完成初步诊断第一诊断为：子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25)5□4□3□1□0□诊断依据是否充分、分析合理：育龄期女性：1.病史：下腹包块，月经变化2.症状：月经改变是本病的主要症状，注意描述周期、经期、经量3.体征：腹部查体描述与疾病诊断及鉴别诊断5□4□3□1□0□有关的阳性、阴性体征4.辅助检查：超声检查、分段诊刮、宫腔镜检查（必要时）监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注鉴别诊断是否根据病例特点与下列疾病鉴别：1.子宫腺肌症2.子宫肌瘤3.卵巢肿瘤4.输卵管卵巢的炎性包块5.肠道炎性肿块或结肠癌5□4□3□1□0□诊疗计划是否全面并具体有个性化：1.完成必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪常规（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）盆、腹腔超声，胸片，心电图2.评估是否可以手术3.术前准备4.手术方案：经腹子宫全/次全切除术5.对症治疗5□4□3□1□0□病程记录上级医师查房记录是否有重点内容并结合本例病例：1.补充病史和查体2.诊断、鉴别诊断及分期分析3.完善术前检查4.提示需要观察和注意的内容5□4□3□1□0□入院48小时内完成住院医师查房记录是否记录、分析全面：1.主要症状体征2.具体治疗措施和术前准备3.上级医师查房意见的执行情况4.知情告知情况，患者及家属意见5□4□3□1□0□病程记录住院医师查房记录是否记录：1.目前症状及体征变化2.术前准备工作完成情况，包括检查、药物、配血、备皮、麻醉科会诊意见等，以及检查结果等对手术的影响分析3.请相应科室会诊情况4.向...
