周四病例讨论-全麻术中呈持续低氧血症的患者的病例讨论VIP免费

感染性休克患者的处理青岛大学附属医院麻醉科袁莉感染性休克严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsissyndrome）伴休克。感染性休克的治疗除积极控制感染外，应针对休克的病理生理给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以及维护重要脏器的功能等。病例一：患儿，2岁，13kg，车祸后消化道穿孔、感染性休克、左下肢骨折、创伤性湿肺，从外地转入直接进手术室手术。拟2013年4月4日0am急诊手术。入室后患儿神志淡漠，SpO2:86%，吸氧有改善，气管内插管后查动脉血气，结果示：pH:7.12;PCO2:61mmHg;PO2:136mmHg;Na+:124mmol/L;K+:3.8mmol/L;Ca2+:0.95mmol/L;Glu:9.7mmol/L;Lac:0.4mmol/L;HCO3-:19.8mmol/L;BE:-9.5mmol/L;SO2:98%.救治过程5%GNS250ml10%NaCl10ml5%SB100ml10%KCL5ml静脉滴注抗生素静脉点滴患儿去向：ICU没床怎么办？手术间orPACUorICU?术毕带管小儿转运呼吸机返第一住院部ICU，第二天顺利拔管，后来康复出院。病例二男性，27岁，约85kg.因间断右上腹疼痛并加重以“急性梗阻性化脓性胆管炎”于11：00入院，急诊行腹腔镜胆总管探查术+取石+T管引流术。15:20入手术室，神志清，精神差，痛苦面容。病人分泌物多，不停吐出。查体：体温：38.7°，脉搏116次/分，血压112/59（多巴胺维持），SPO2:85％。急查血气：PH:7.42，PO2：50mmHg；PCO2：38mmHg;BE：-6mmHg。病人术前CT报双下肺炎症，术中听上肺呼吸音，清亮。左右对称。麻醉经过15:40麻醉诱导，血压115/70mmHg，心率115次/分，SpO2:85%.TIVIA:力月西3mg,丙泊酚80mg,罗库50mg,舒芬15ug,插管顺利。诱导过程中血氧最高值可达99%，设置潮气量500ml;f:12次/分；I:E=1：215：45血压80/50mmHg，SpO2:97%.心率：125次/分。麻黄碱15mg分次静推，3分钟后血压回升，100/60mmHg，持续泵注丙泊酚3.0mg/kg/h，气道压20cmH2O.15:55手术开始。舒芬20ugiv16:05患者Sp02不稳定，维持在90%-95%之间，怀疑血氧探头问题，听诊左右肺呼吸音大致正常。插管深度23cm。吸痰：呼吸道未见大量分泌物。16：27测血气PO2:68mmHg；PCO2:52mmHg;PH:7.23;BE:-6.2mmHg。SpO2:90%。加快呼吸频率至15次/分，5%NaHCO3-100ml缓慢静滴。16：45SpO2继续不稳定，手控呼吸可捏至90%左右。机控氧饱维持在80%-85%之间。17:00患者氧饱和度不稳定明显，有继续下降趋势。手控呼吸可捏至90%左右。17：10听诊双肺呼吸音，向外拔出气管导管1cm,继续吸痰，呼吸道通畅。给予速尿40mg,机控呼吸至手术结束。手术过程中，血压相对平稳。17:30分测血气一次，PO2:62mmHg，PCO2:49mmHg,PH:7.25。18:00手术结束，术中补液2000ml,尿800ml.术中血压相对平稳。脉搏氧不稳定，维持在80%-90%之间.18:20入PACU，呼吸机SIMV呼吸，潮气量600ml,频率18次/分。患者能睁眼，能配合做摇头动作，SpO2维持在80%-85%之间，病人不耐受气管导管，人机对抗。患者SpO2维持在75%-80%之间。PACU对症处理1、氨茶碱0.25缓慢静滴。2、艾司洛尔10mg分次静推.共40mg3、力月西1mg,地米10mg静推。4、利多卡因注射液气管导管推入5ml5、丙泊酚注射液泵注。PACU中利尿约1200ml.19:25病人由于人机对抗血气指标PaO2下降到50mmHg，PCO2升到55mmHg,PH:7.24,BE大致正常。联系ICU，带管控制呼吸返ICU。病例三刘宝坤，男，74岁，168cm，77.6kg，术前诊断：直肠癌（腺癌，中分化）、高血压病（1级）、腰椎间盘突出术后，于2013年11月27日行“腹腔镜探查术+直肠癌根治术+乙状结肠肿瘤切除术”。术后拔管后在PACU观察后返病房。术后第一天4:30am出现心率增快，150-160次/min，体温37.8°C，血压70/55mmHg，呼吸30次/min，氧饱和度75-85%，紧急请麻醉科气管内插管及颈内静脉穿刺置管术。并于11:30转入ICU。当时患者尚有意识，能目光交流，机械通气FiO2=80%时血气PO2:59mmHg,Lac:5.8-6.0mmHg，血凝已经异常。持续泵入去甲肾上腺素(6mg/50mlNS)12ml/h，血压78-80/48-52mmHg。病例三在ICU见腹胀，打开腹带，引流管周围有大便样物质，肾功Cr:169umol/L。术后20小时怀疑吻合口瘘急症剖腹探查...