发热_咳嗽_皮肤溃疡_腹泻VIP免费

协和医学杂志MedicalJournalofPekingUnionMedicalCollegeHospital464October，2014·协和内科大查房·发热、咳嗽、皮肤溃疡、腹泻杨莹韵1，高柳2，张昀1，王强3，孙钢3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1内科3消化内科，北京100730中国医学科学院北京协和医学院2阜外心血管病医院心内科，北京100037通信作者:张昀电话:010-69155001，E-mail:zykmpl@163.com【关键词】结核;烟酸缺乏症;异烟肼【中图分类号】Ｒ52;Ｒ591.4【文献标志码】A【文章编号】1674-9081(2014)04-0464-06DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.023病历摘要患者，男性，29岁，因“发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5个月，腹泻1个月”于2014年3月6日入住北京协和医院。现病史患者自2012年秋出现发热、咳嗽，少量白痰，伴乏力、盗汗、纳差，2013年1月当地医院查胸部CT示“病灶钙化”，考虑“肺结核”，予中药及四联抗结核(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗，规律服药4个月，期间戒酒，症状好转。2013年5月起用药不规律(半年后完全停药)，并大量酗酒(白酒＞250g/d)，次月起出现多发口腔痛性溃疡，局部外敷“维生素B”等无好转。2013年10月出现双腋下及会阴部对称性皮肤溃疡，无疼痛、瘙痒、破溃出血等，体温大致正常，伴间断四肢麻木、无力、行走不稳，无活动受限、反应迟钝等。2014年2月初再次出现发热(具体不详)，伴腹泻，每天4～8次糊便至稀水样便，总量500～1500ml不等，伴下腹阵发绞痛、里急后重，偶有黑便，伴心悸、乏力，无便血、大便恶臭，无明显咳嗽、咳痰。持续不缓解，于2014年2月18日外院住院治疗，期间皮肤溃疡加重，口舌、前臂、双手、腋窝、会阴部大片新发溃疡，伴高热，最高39.6℃，畏寒、寒战，曾出现烦躁、谵妄，随后出现意识丧失伴尿失禁，具体不详。便常规示便潜血(+)，满视野红白细胞;便病原学(－)，便球杆比正常。血常规示白细胞8.94×109/L，中性粒细胞81.3%，血红蛋白111g/L，血小板513×109/L。生化示血钾2.9mmol/L，血清白蛋白33.9g/L，血氨42μmol/L;叶酸1.32ng/ml;血沉62～93mm/h，超敏C反应蛋白30mg/L;抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗SSA、抗SSB、抗双链DNA抗体(－);CA19-9101U/ml，CA12559.9U/ml，CA24227U/ml。胸片示左上肺多发结节状及团块状稍高密度影，密度不均，左肺门增大。腹盆CT示不全肠梗阻可能、盆腔少量积液。肠镜示全结肠节段性糜烂水肿，多发浅表溃疡形成，有肠腔狭窄、局部黏膜粗糙隆起。考虑“血管炎可能”，加用糖皮质激素治疗(静脉甲强龙40mg/d×1d→80mg/d×7d→40mg/d)，皮肤黏膜溃疡及发热无好转，加用阿昔洛韦及万古霉素抗感染后体温有所下降，余症状同前。为进一步诊治收入本院内科。自发病以来，精神、食欲差，小便无明显异常，平素每年3～4次口腔痛性溃疡，1～2d即好转，脱发明显，否认光过敏、关节肿痛、双手雷诺现象等，近1个月来体重下降5kg。既往史否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。个人史及家族史吸烟1包/d×10年，饮白酒4～5两/d×3年，饮酒后常不进食，无明显挑食。家族史无特殊。入院查体体温36.8℃，呼吸18次/min，心率85次/min，血压90/68mmHg，体重指数15.2kg/m2。营养状况发热、咳嗽、皮肤溃疡、腹泻Vol.5No.4465差，消瘦，卧床。口腔、前臂、双手、腋窝、会阴部大片皮肤溃疡，部分表面结痂(图1)，散在色素沉着，全身皮肤黏膜未见苍白、黄染、出血点，无触痛。左腋下可及1cm×1cm淋巴结1枚，活动度可，界清无压痛。心肺查体无特殊，腹软，无揉面感，未及包块，肠鸣音正常。脊柱四肢及各关节活动可，四肢肌肉萎缩，肌力IV级，右侧上肢及右踝10cm以下刺觉下降，病理征(－)。肛诊无特殊。图1患者入院时多发皮肤黏膜溃疡(部分已结痂)诊治经过入院后完善常规检查及评估，血常规示白细胞13.83×109/L，中性粒细胞78.1%，血红蛋白96g/L，血小板521×109/L，红细胞平均体积90.6fl，红细胞平均血红蛋白浓度350g/L;尿常规(－)。肝肾脂全示谷丙转氨酶43U/L，白蛋白27g/L，总胆红素6.1μmol/L，肌酐31μmol/L，尿素1.47mmol/L，总胆固醇4.13mmol/L，甘油三脂3.45mmol/L，余正常。铁四项示血清铁4.7μ...